委托单位：________________
法定代表人：________________
受委托人：________
工作单位：________________职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委托单位：________________（盖章）
受委托人：________________（签名）
____年____月____日
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