肝前型门脉高压症外科手术方式的选择

维普资讯 http://www.cqvip.com ２３８　肝胆外科杂志２００８年６月第１６卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，％Ｚ，１６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２００８　１９８２，８２：６１６—６２８．　［２７］Ｍａｅｈｉ　Ｈ，Ｉｒａｎｉ　ＡＮ，Ｇａｇａｎｄｅｅｐ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓｏｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｐｒｏ—　ｇｅｎｉｔｏｒ　ｌｉｖｅｒ　ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ　ｃｅｌｌｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｃａｐａｃｉｔｙ　ａｎｄ　『３３］Ａｖｉｔａｌ　Ｉ，Ｆｅｒａｒｅｓｓｏ　Ｃ，Ａｏｋｉ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｄｅｒｉｖａｌ　ｌｉｖｅｒ　ｓｔｅｍ　ｃｅｌｌ　ａｎｄ　ｍａｔｕｒｅ　ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ　ｅｎｇｒａｆｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｉｎｔｏ　ｍａｔｕｒｅ　ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｅｌｌ　Ｓｃｉ，２００２，１１５　（１Ｏ）：２６７９．　ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０００，１３２：３８４—３９０．　［３４］Ｍａｔｓｕｓａｋａ　Ｓ，Ｔｏｙｏｓａｋａ　Ａ，Ｎａｋａｓｈｏ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｏｖａｌ　ｃｅＨｓ　ｉｎ　ｒａｔ　ｈｅｐａｔｉｃｙｔｅ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｔｉｏｎ，２０００，７０：　４４１—４４６．　［２８］薛玲，廖冰，赵国强，等，大鼠肝癌形成过程中癌基因表达　变化的意义［Ｊ］．世界华人消化杂志，２００３，１１：９０４—９０７．　［２９］Ｄｕｍｂｌｅ　ＭＬ，Ｃｒｏａｇｅｒ　ＥＪ，Ｙｅｏｈ　ＧＣ．Ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐ５３　ｎｕｌｌ￣ａｎｓｆｏｒｍｅｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ　ｃｅｌｌｓ，ｏｖａｌ　ｃｅｌｌｓ　［３５］Ｆａｎｇ　Ｂ，Ｓｈｉ　Ｍ，Ｌｉａｏ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ＦＬＫＩ（＋）　ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ　ｓｔｅｍ　ｃｅＨｓ　ａｍｅｌｉｏｒａｔｅ　ｃａｒｂｏｎ　ｔｅｔｒａｃｈｌｏｒｉｄｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｇｉｖｅ　ｒｉｓｅ　ｔｏｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ，２００２，　２３：４３５—４４５．　ｌｉｖｅｒ　ｆｉｂｒｏｓｉｓ　ｉｎ　ｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｔｉｏｎ，２００４，７８（１）：８３—８８．　［３６］Ｙｕ　Ｙ，Ｙａｏ　ＡＨ，Ｃｈｅｎ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ　ｓｔｅｍ　ｃｅｌｌｓ　ｏｖｅｒ－ｅｘ－　［３０　３　Ｔｓａｍａｎｄａｓ　ＡＣ，Ｓｙｒｏｋｏｓｔａ　Ｉ，Ｔｈｏｍｏｐｏｕｌｓ　Ｋ，ｅｔｏ　ａ１．Ｐｏｔｅｎｔｉｌ　ａｒｏｌｅ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ　ｃｅｌｌｓ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ　Ｃ　ｐｒｅｓｓｉｎｇ　ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｓｍａｌｌ—ｆｏｒ—ｓｉｚｅ　ｌｉｖｅｒ　ｇｒａｆｔｓ　ｎａｄ　ｔｈｅｉｒ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｔｈｅｒｏｐｙ：ａ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｐｌｏｇｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ｅｒｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ『Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００７：２２．　［Ｊ］．Ｌｉｖｅｒ　Ｉｎｔ，２００６，２６（７）：８１７—８２６．　［３７］姚鹏，胡大荣，王帅等。人自体骨髓干细胞移植治疗慢性肝功　［３１］Ｋａｔｏｏｎｉｚａｄｅｈ　Ａ，Ｎｅｖｅｎｓ　Ｆ，Ｖｅｒｓｌｙｐｅ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｖｅｒ　ｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　能衰竭的研究［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００５，１３：９４１—９４２。　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｓｅｖｅｒｅ　ｌｉｖｅｒ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ：ａ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　［３８］Ｇｕｐａ　ＤＫ，Ｓｈａｒｍａ　Ｓ，Ｖｅｎｕｇｏｐａｌ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｐｌｎａｔ　Ｐｒｏｃ，２００７　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＩｎｔ，２００６，２６（１０）：１２２５—１２３３．　Ａｐｒ；３９（３）：７００—７０２．　［３２］Ｋｕｓａｎｏ　Ｍ，Ｍｉｔｏ　Ｍ．Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｉｎｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｌｉｎｇ　ｓｕｒ－　（本文编辑朱立新）　ｖｉｖｅｄ　ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓ　ｉｎｏｃｕｌａｔｅｄ　ｉｎｔｏ　ｒａｔ　ｓｐｌｅｅｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，　肝前型门脉高压症外科手术方式的选择　汪春峰，周颖奇　【关键词】高血压，门静脉／外科学，综述文献　【中图分类号】　Ｒ　５７５　【文献标识码】　Ｃ　【文章编号】　１００６－４７６１（２００８）０３．０２３８－０２　肝前型门静脉高压症（Ｐｒｅｈｅｐａｔｉｃ　ｐｏｒｔａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，　脉高压症认识不足，当肝前型门脉高压症患者以脾大脾亢为　ＰＰＨ）通常是指门静脉系统本身的病理因素而引起的压力增　主要症状就诊时往往行单纯脾切除术．大量临床资料表明，　高，多因先天性门静脉海绵窦样变性或生后门静脉炎致门静　单纯的脾切除术不能有效地降低门静脉压力和缓解食道胃　脉狭窄、梗阻而致病．它具有发病年龄轻、肝功能基本正常、　底静脉曲张，术后再出血的发生率高达９０％以上　］。且单　无肝炎反复发作的病史、预后好等特点．目前，在肝前型门　纯行脾脏切除术后易造成脾静脉血栓形成，继而殃及门静脉　脉高压症的治疗上，由于社会经济条件、医疗保健制度、医院　和肠系膜上静脉，往往使患者失去再次实施分流手术的机　的技术设备、医生的临床经验和技术水平等的差异，所采用　会，并且由于术后反复消化道再出血，不但影响了患者的生　的治疗方案也有一定的区别．外科手术仍是发展中国家目　活质量，也进一步加重了患者家庭的经济负担，因此，对于肝　前治疗肝前型门脉高压症的主要手段．当前门脉高压症的　前型门脉高压症患者应尽量避免行单纯脾切除术。　外科手术方式较多，如单纯脾切除术、断流术、各种分流术以　２全门体分流术　及断流联合分流术等等，但对于特定的ＰＰＨ患者采取何种　全门体分流术（Ｔｏｔａｌ　ｐｏｔｒｏｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｓｈｕｎｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＰＳＳ）　手术方式更为合适，仍存在很大分歧．我们查阅近几年有关　是治疗肝前性门脉高压症的主要术式，目前以肠一腔侧侧分　ＰＰＨ治疗的相关文献，对ＰＰＨ目前常见几种手术方式的临　流术（Ｍｅｓｏｃａｖａｌ　ｓｉｄｅ—ｔｏ—ｓｉｄｅ　ｓｈｕｎｔ，ＭＣＳ—ＳＳ）、肠一腔人造血　床适应征和手术疗效综述如下。　管Ｃ型分流术（Ｍｅｓｏｃａｖａｌ　Ｃ　ｓｈｕｎｔ，ＭＣＳ—Ｃ）、近端脾肾分流　１单纯脾切除术　术（Ｃｅｎｔｒａｌ　ｓｐｌｅｎｏｒｅｎａｌ　ｓｈｕｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＣＳＳ）常见。已　有较多研究表明ＴＰＳＳ在降低门静脉压力方面最为显著，在　在部分基层医院，由于手术技术条件和对肝前型门　防止术后消化道再出血以及纠正脾功能亢进等方面效果较　好，且术后并发症少，死亡率低，可以替代反复的硬化疗法，　【作者单位】第二军医大学长海医院，上海２００４３３　建议患者在首次消化道出血后即行外科手术治疗　］。在　【作者简介】汪春蜂，男，硕士。研究方向：胆胰脾外科。　行人造血管架桥时，国内多采用８～１４　ｉＴＵＴＩ口径的人造血　【收稿日期】２００８—０３—１９　管．自求恩医科大学第一临床医学院利用门脉高压症大鼠　【修回日期】２００８—０４—１１　做ＭＣＳ～ｓｓ最佳吻合口选择实验，证明吻合口口径相当于　肠系膜上静脉（Ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ　ｖｅｉｎ，ＳＭＶ）的口径时，既　维普资讯 http://www.cqvip.com

肝胆外科杂志２００８年６月第１６卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２００８　２３９　能充分分流降低门静脉压，又能维持门静脉的向肝血流．肠　腔分流术后再出血的原因大多是由于吻合口血栓堵塞或狭　窄导致分流减少，门静脉压再次升高所致．在使用人造血管　架桥时，由于人造血管相对长且有两个吻合口在一定程度上　也增加了血栓形成的机会，所以一般主张首选ＭＣＳ—ｓｓ或　ＣＳＳ，当前者有困难时才选择ＭＣＳ—Ｃ，且人造血管在无张力　的状态下应尽量短以免形成涡流，一般为４—５　ｃｍ。对于小　在各种联合术式中，以脾切除贲门周围血管离断术加脾肾分　流或肠腔分流术最为常见，该术式既能有效控制食管胃底曲　张静脉出血、消除脾功能亢进，又能有效的降低门静脉压力　和缓解门静脉高动力血流循环，避免门静脉高压性胃病的发　生，止血效果可靠，术后再出血率和肝性脑病发生率都很低，　且在远期疗效、患者生活质量等方面优于单一分流术和断流　术．并且联合术在手术时间、术后并发症、术后住院时间等　方面与其它术式无明显差别　］。因此，对于肝前型门脉高压　儿患者，由于人工血管应用于静脉系统移植后的远期通畅率　较低，亦不能随着机体的发育而生长，因此不宜行肠一腔人　症患者，如果存在严重的脾大脾亢且有可用于分流的合适静　造血管分流术。　脉，应首选联合断流＋分流术。　３远端脾肾分流术　总之，手术治疗仍是我国当前治疗肝前型门脉高压症的　远端脾肾分流术（Ｄｉｓｔａｌ　ｓｐｌｅｎｏｒｅｎａｌ　ｓｈｕｎｔ，ＤＳＳ），又称　最佳方法，对于肝前型门脉高压症患者在有合适的机会时应　Ｗａｒｒｅｎ手术，是由Ｗａｒｒｅｎ＿５　首次报道，属于选择性分流手　尽早手术．手术方式的选择与肝前型门脉高压症患者的预　术．术中游离切断脾静脉（通常选择在肠系膜下静脉的左侧　后有重要的关系．在手术方式的选择上　Ｊ，如果患者存在严　离断脾静脉），将其与左肾静脉端侧吻合。该术式在选择性　重的脾大脾亢且肠系膜上静脉或脾静脉通畅时，可根据术中　降低胃食管曲张静脉压力的同时，尽可能保持门静脉的向肝　情况首选联合断流＋分流术，其次是肠～腔分流或脾肾分流　血流灌注，可减轻对肝细胞功能的损害；同时保持结肠的静　术等；对于小儿患者当仅有轻度脾大或脾亢，脾静脉通畅，　脉回流，保留了胆汁酸的肝肠循环和对结肠吸收毒素的解毒　Ｗａｒｒｅｎ术较为合适，当没有合适的可用于分流的静脉时，可　作用，且可以保留脾脏的功能，术后并发症少，住院时间短，　选择脾切＋贲门周围血管离断术。　术后再出血率低，是治疗小儿肝前型门脉高压症较为理想的　参考文献：　术式．但ＤＳＳ在消除脾功能亢进症状上效果不佳，术后白细　［１］ＯｒｏｚｃＨ，ＭｅｒｃａｄｏＭＡ，Ｃｈａｎ　Ｃ，ｅｔａ１．Ａ　ｃｏｍｐｍ＇ａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆｔｈｅ　胞和血小板计数改善不明显．因此当患者仅有轻度脾大和　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖａｒｉｃｅａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｗｉｔｈ　ｂｅｔａ２　ｂｌｏｃｋｅｒｓ，　脾亢，且脾静脉通畅时，ＤＳＳ术式较为合适，尤其对小儿患　ｔｒａｎｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｃｏｎ—　者，但当患者存在巨脾或严重的脾亢时，应选择其他分流术。　ｔｒｏｌｌｅｄ，ａｎｄ　ｒｎａｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｄｕｒｉｎｇ　１０　ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，　４断流术　２０００，２３２（２）：２１６—２１９．　断流术是采用手术阻断门奇静脉问的反常血流，降低　［２］　Ｖｉｂｅｒｔ　Ｅ，Ａｚｏｕｌａｙ　Ｄ，Ａｌｏｉａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｉｎ　食管胃底静脉的压力，直接阻止曲张静脉破裂出血，断流手　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｐｏ￣ａｌ　ｂｉｌｉｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００７，２４６（１）：９７　—１０４．　术的方式很多，应用较多的有贲门周围血管离断术、食管下　［３］Ｓｕｂｈａｓｉｓ　ＲＣ，Ｒａｊｉｖ　Ｃ，Ｋｕｍｍ＂ＳＡ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　端胃底切除术（Ｐｈｅｍｉｓｔｅｒ术）、改良Ｓｕｇｉｕｒａ术等．研究表明　ｍａｓｓｉｖｅ　ｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｙ　ｎａｄ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｔｏ　ｅｘｔｒａ—　断流术的近期止血效果较好，手术止血率可达１００％，手术　ｈｅｐａｔｉｃ　ｐｏｒｔｌａ　ｖｅｎｏｕｓ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｔｏｄａｙ，　操作简单，手术风险较小，手术死亡率低，易于基层推广，另　２００７，３７（１）：１９—２３．　外同时行脾切除能有效治疗脾功能亢进，改善机体免疫状　［４］　Ｃｈｉｕ　Ｂ，Ｓｕｐｅｒｉｎａ　ＲＡ．Ｅｎｅｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ａ　ｓｐｌｅｎｏｒｅｎａｌ　态，该术式对门脉高压虽有一定的降压作用，但降压效果较　ｓｈｕｎｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｒｅｖｅｒｓｅｄ　ｂｙ　ｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇ　ａ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｅ—ｔｏ—ｌｅｆｔ　ｐｏｒｔｌａ　其它术式差，术后远期再出血率很高，此外改良Ｓｕｇｉｕｒａ术、　ｖｅｉｎ　ｂｙｐａｓｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ，２００６，４１（６）：１１７７—１１７９．　Ｐｈｅｍｉｓｔｅｒ术等　虽然能较好地阻断食管肌层和黏膜下的曲　［５］　Ｗａｒｒｅｎ　ＷＤ，Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ　ＪＭ，ＷｉＵｉｋｅｎ　ＷＳ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　张静脉，使远期再出血率有所降低，但由于断流后局部血供　ｖａｒｉｅｅａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎｃｉｒｒｂｏｔｉｅ　ｐｏｒｔｌａ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏ，　差，术后易发生吻合ＬＩ溃疡，甚至吻合ＬＩ瘘，现已很少采用。　ｓｉｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９８８，２０７（５）：６２３—６３４．　因此，对于肝前型门脉高压症患者消化道大出血在基层医院　［６］ＨａｅｉｙａｎｌｉＭ，Ｇｅｎｃ　Ｈ，Ｈａｌｉｅｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｏｍｏｄｉｉｆｅｄ　Ｓｕｇｉｕｒａ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｖａｒｉｅｅａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｎ　ｃｉｒｈｏｔｉｃ　ａｎｄ　ｎｏｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　行急诊手术时，如无法行分流术，可选择脾切＋贲门周围血　［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏ—ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００３，５０（５１）：７８４—７８８．　管离断术。　［７］　吴志勇。脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为　５联合断流＋分流术　门静脉高压症出血治疗的首选术式［Ｊ］．中国实用外科杂志，　当前治疗肝前型门静脉高压症较为理想的术式应该是　２００２，２２（１）：６０—６２．　既能有效控制出血，又能有效地降低门静脉压力，且术后再　１８］　Ｂｅｌｌｉ　Ｌ，Ｐｕｔｉｆｎｉ　Ｍ，Ｍａｍｉ　Ａ．Ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　ｐｏｒｔａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　发出血率低、并发症少．显然单纯的分流术或断流术难以满　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　１０５　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　足上述要求，而联合断流＋分流术吸收了断流术、分流术两　Ｓｕｒｇ，１９８０，２１（４）：４３９—４４８．　者的优点，克服两者缺点，在一定程度上能使二者优势互补．　（本文编辑赵红川）