ＪＩＡＮＧＸ１ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨ｜ＮＥｓＥＭＥＤ｜ＣｌＮＥ 程锦国辨治慢性肾炎蛋白尿经验 ★ 王文文 程锦国 （１．上海中医药大学２０１０级硕士研究生上海２０１２０３；２．浙江省温州市中医院温 州３２５０００） 摘要：介绍程锦国主任医师辨治慢性肾炎蛋白尿的中医特色。程师在精研中医理论的基础上结合多年临床实践经验，认为 慢性肾炎蛋白尿临床上多属本虚标实，脾肾亏虚为本，风、湿、热、瘀、郁为标，提出了“正本清源”的中医特色治疗 法，临床取得满意疗效。 关键词：慢性肾炎；蛋白尿；正本清源；程锦国 中图分类号：Ｒ２４９ 文献标识码：Ｂ 蛋白尿是大多数肾脏疾病的共同表现。对于 微，分化水湿。水谷精微之气，经脾之升发，散精于 绝大多数肾小球疾病而言，蛋白尿不仅是肾小球滤 五脏，敷布于六腑。一旦脾肾亏损则见肾不藏精、 过膜严重受损的证据和结果，同时又是肾小管—— 脾不摄精或脾不升清，乃致精气下泄而见蛋白尿。 问质损伤的罪魁祸首，而肾功能的恶化取决于肾小 故程师认为脾肾虚损是贯穿于蛋白尿（精微泄而不 管——问质损伤的程度和范围。蛋白尿贯穿慢性 藏）的病变全过程的。 肾脏疾病的发生、发展以至向终末期肾衰竭进展的 《素问・评热病论》日：“邪之所凑，其气必虚”， 整个过程，并起举足轻重的作用。因此，预防和控 而“风为百病之长”，其他外邪多以风邪为先导。《素 制尿蛋白的渗漏以及阻止或减轻尿蛋白所造成的 问・至真要大论》日：“水液浑浊，皆属于热。”《黄帝 次生灾害是防治慢性肾脏疾病极其关键的环节，它 素问宣明论方・水湿总论》日：“凡病湿者，多自热 不仅关系到肾脏本身、也关系到心血管等。肾外器官 生。”《金匮要略・水气病脉证并治》日：“血不利则为 系统的保护 。程锦国主任医师长期从事中医肾病 水。”《内经》也指出：“七情致病，内伤脏腑，外伤气 临床和科研工作，积累了丰富的临床经验，擅长把 血。”可见肾性蛋白尿的发生与发展皆于邪实有关， 传统的中医理论体系与现代医学知识有机的结合， 程师总结为因虚犯实。 运用中医药治疗肾性蛋白尿效果良好，获得了广大 从肾脏病出现蛋白尿开始，其脾肾虚亏和外邪 患者的肯定，笔者有幸侍诊左右，获益匪浅，兹将程 侵袭、情志内扰的表现就一直以多种症状反映出 师辨治慢性肾炎蛋白尿经验介绍如下。 来，缠绵难愈，反复发作。程师将其病机概括为“一 １病因病机 本（脾肾亏虚）”、五源“风、湿、热、瘀、郁”。依照“补 中医学古籍中并无“蛋白尿”一说，依照中医学 虚当顾其实”，“治实勿忘其虚”的治疗理念，总结出 理论，目前大多数医家认为其属于中医学“精气”、 了“正本清源”治疗肾性蛋白尿的新思路，可以较方 “精微”，其症多见于中医学之“水肿”、“尿浊”、“虚 便的辨治慢性肾炎蛋白尿，现述于下。 劳”、“腰痛”等范畴。古人因为时代的，虽然不 ２治疗方法 能完全认识蛋白尿对肾脏的具体损伤，但也认识到 ２．１正本 其是维持人体生命活动的重要物质，所以谓宜藏而 程师认为，不论慢性肾炎蛋白尿的病机如何复 不宜泄。《素问・上古天真论》日：“肾者主水，受五脏 杂，总应着眼于脾肾两脏。因为以脾肾为主的脏器 六腑之精而藏之。”《素问・六节脏象论篇》日：“肾者 亏损是贯穿于本病的基本病机，所以对精微亏损所 主蛰，封藏之本，精之处也。”脾主运化水谷，输布精 采用的健脾固肾的补偿措施，是提高机体免疫力， 通讯作者：程锦国，浙江省温州市中医院，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｓｊｃｊｇ２１２６．ｃｏｒｎ。 ・１６・ 江西中医药２０１３年１月第１期总４４卷第３６１期 治疗蛋白尿的首要治法，是为正本，所谓“正气存 化功能，肾虚则津液无以化，“气不化津而化水”， 内，邪不可干”。“肾为先天之本”，藏真阴而寓元阳， ｌ水湿内生。真阴不足，湿火相干而成湿热。同时 “受五脏六腑之精而藏之”。肾司两便，助膀胱气化 中相火不足而不暖土，则易脾虚而致水湿运化不 以利小便排出，只宜固藏，不宜泄漏。既然小便中 Ｉ而湿热下流，影响肾主闭藏功能。可以看出，脾 有蛋白流出，与肾之功能失常必有直接关系。“脾为 肾在湿热形成过程中作用虽不同，但湿热这一病 后天之本”，肾中精气亦有赖于后天水谷精微的培 产物相同，且二脏相互影响。湿热使脾不升清、 育和补养，才能不断充盈和成熟，它们的关系是相 失封藏，从而出现蛋白尿。所以“湿热不除，蛋白 互资助、相互促进，相辅相成的。如果脾脏功能异 消”，清利湿热法在慢性肾炎蛋白尿的治疗中尤 常，不仅不能助肾，其本身统摄精微和升清降浊的 『重要。程师治疗脾肾虚弱伴有湿热证型蛋白尿 功能也会受到影响，以致清者不升、浊者不降，致使 用清心莲子饮加减；以程氏革薜分清饮加减清利 蛋白尿更加严重。所以程师在治疗的过程中以肾 热，治湿热内蕴较甚蛋白尿。在辨治基础上，程 为根本，因脾位人体之中，转运上下，以其为枢轴。 清利药物常喜加凤尾草、白茅根、茯苓、泽泻、半 这样以肾为本，以脾为纲，提纲挈领，易于辨证。补 ：莲、车前子等；若中焦有湿热酌加少量黄连；加黄 肾程师多用萸肉、熟地、仙灵脾、女贞子、墨旱莲、杜 Ｉ、苦参、丹皮等清肾水之热；常用糯稻根、石韦清 仲、菟丝子、牛膝等，视其阴阳之不足择而用之。若 利湿，消未净之余邪。 脾气不足常用生黄芪、党参、淮山药、白术，对于大 《素问・至真要大论》日：“诸转反戾，水液浑浊， 量蛋白尿的患者，常重用黄芪，曾见程师黄芪用量 达到过８０ ｇ之多，取得了很好疗效；脾阳不振常用 ‘；属于热。”徐灵胎又日：“有湿则有热，虽未必尽 ，但湿邪每易化热。”湿与热关系最密切，若相干 ＿ 一 附子、干姜、肉桂、益智仁、草果、仙灵脾、肉苁蓉等 冶 ，则治疗十分棘手。另外，程师临床观察到即 癌 振脾阳，脾湿不运则选茯苓、苍术、薏苡仁、玉米须、 ：是阳虚证的肾病患者，也可伴见口苦、咽干、小溲 蚕 槟榔、砂仁、芡实、豆蔻、藿香等药物醒脾除湿。对 于尿蛋白虚证为主，标证不显时，老师常选用固涩 ：赤、善于治未病舌黄腻的湿热证候，，对于即使没有明显湿热证的慢性肾 ｒ所以程师认为对于此证， 曼１ 摄精类药物如莲须、覆盆子、金樱子、芡实、糯稻根、 煅龙骨、煅牡蛎、乌梅等。 ：・，Ｉ蛋白尿患者，—止— １口 Ｌ＋亦应常选清热利湿药以阻止湿热的 一ｃ＝ｊ Ｅｂ— ，ｄ Ｊ－． Ｌ一寸ｎ Ｌ Ｌ ｒｎ、士Ｊ止 －。Ｉ、口 另外，程师指出，由于肾炎是免疫性疾病，其发 之法。 生具有一定的免疫遗传背景，这种遗传背景即中医 ２．２．２祛“风”行“血” 学所认为的先天禀赋，同时也依赖于后天的培补， 《素问・水热穴论》日：“勇而劳甚，则肾汗出，肾 因此，可以把脾肾虚弱看作是一切肾病发病的病理 汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客 学基础。因此，在治疗慢性肾炎蛋白尿时，即使是 于玄府，行于皮里，传为肤肿。本之于肾，名日风 在邪实的情况下，也要顾护脾肾。 水。”因此风邪而导致肾气不固之理也是早有记载 ２．２清源 的。张志聪日：“风邪干肾，则水气上升，故面瘫然 清源是以清除病因而阻断病机发展的治疗措 浮肿，风行则水涣也。肾主骨，故脊痛不能正立，肾 施，以驱除邪气达到治疗蛋白尿的目的。程师指 主藏精，少阴与阳明会于宗筋，风伤肾气，故隐曲不 出，慢性肾病素来本虚，一旦外邪侵袭机体，内外相 利，肾之精气受伤故也。”更是对风邪致肾病的症状 合，则体内本来“非正常水平”维持的阴阳平衡会被 作了病机分析。基于此，对于久治效果不甚明显的 彻底打破，就会出现这样或那样的变化，甚至产生 蛋白尿，程师就考虑从“祛风”的角度来治疗，常用 紊乱。因此在治疗的过程中，据中医学“审因论治， 自拟祛风愈肾汤加减治疗慢性肾炎所致的血尿、蛋 审证求因”的理念，在正本的同时，程师对于邪气的 白尿取得了很好效果。方中程师常用的鹿衔草、银 驱除也是十分的重视。 花藤、菝葜、巴戟天就是祛风益肾类药物。 ２．２．１清利“湿”、“热” “治风先治血，血行风自灭。”五脏皆有络脉，肾 湿热既可外受，也可内生，其产生多以水湿为 脏亦然，久病人络，风邪滞留，瘀血内生，而“血不利 基础。《内经》日：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚生湿， 则病水”，气血精微难以正常输布。既有风邪深伏 湿蕴生热，而脾喜燥恶湿，湿热反过来又是致病因 又有血瘀络阻，所以临床碰到蛋白尿顽固不解时， 素，湿热与脾虚互为因果，关系密切。凡湿为水邪， 程师就加一两昧虫类药物，如土鳖虫、蜂房、地龙 肾主水，故湿之根在肾。人身津液的布散需靠肾的 等，起到活血祛风通络作用，常收到“意外的”效果。 ・ １７ ・ ｊＩＡＮＧＸＩ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥｓＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ 滋阴疏肝汤治疗青年女性痤疮的临床研究 ★ 刘矗马丽萍张灵金陈建明（广东省深圳市罗湖区中医院深圳５１８０００） 摘要：目的：进一步探讨滋阴疏肝汤调节痤疮患者内分泌异常的机理以及中医辨证治疗痤疮的科学性。方法：对不同证型 的女性痤疮患者分别给予滋阴疏肝汤治疗及辨证治疗，观察比较滋阴疏肝汤对各证型的临床疗效及对内分泌异常的影响。 结果：肺胃蕴热型痤疮采用滋阴疏肝汤治疗疗效低于批杷清肺饮（ｐ＜０．０５）；瘀热痰结型痤疮滋阴疏肝汤与加味桃红四物汤 有显著疗效，且疗效差异不显著（ｐ＞０．０５）；冲任不调型痤疮滋阴疏肝汤有显著疗效，疗效优于肺胃蕴热组、瘀热痰结组 （ｐ＜０．０５）。结论：滋阴疏肝汤有调节痤疮患者内分泌功能异常的作用，对内分泌功能异常的痤疮患者有显著疗效，对内分泌 功能正常的肺胃蕴热型患者疗效低于中医辨证治疗组；痤疮的发病是内分泌异常及其他多因素共同作用的结果；痤疮的中 医治疗仍应遵循辨证论治的原则。 关键词：滋阴疏肝汤；青年女性；痤疮；中医药疗法 中图分类号：Ｒ２７５．９ 文献标识码：Ｂ 前期实验研究证实滋阴疏肝汤具有调节内分 泌功能异常的作用。在此基础上，选用滋阴疏肝汤 步探寻滋阴疏肝汤调节痤疮患者内分泌功能异常 的机理以及中医辨证治疗痤疮的科学性。结果报 告如下。 治疗各中医证型青年女性痤疮，通过观察其临床疗 效及患者治疗前后睾酮、雌二醇的变化情况，进一 现代有学者研究认为中医学所说的“风邪”，包 ３典型病例 括某些过敏因素所引起的变态反应性疾病及其症 状表现，而某些风药具有抗过敏作用，能够抗变态 反应，说明中医“风药”治疗肾炎，实际上寓有抗变 态反应的意义 ，这也与现代研究所认为的“肾炎发 生与机体免疫稳定功能失调有关”是一致的。 ２．２．３调达疏“郁” 王女，３５岁，２００７年８月２５日初诊。患者４年 前因“感冒”后颜面及双下肢水肿，体检发现尿蛋白 （＋＋＋）、尿红细胞（＋＋），行肾穿刺示：ＩｇＡ肾病。慢性 肾炎４年多，每至劳累或与人生气则出现尿检异常， 遂来求诊。刻诊：尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞（＋）。症 见口苦口干，小便黄。舌质偏红、苔黄腻，脉细弦。 证属湿热阻滞三焦，导致少阳枢机不利，气机升降 失调。治宜疏利三焦，清热利湿，予小柴胡汤合自 拟清利汤加减：柴胡、黄芩、白芍、黄柏各１０ ｇ，半夏 １２ ｇ，生地、党参各１５ ｇ，土茯苓、忍冬藤、漏芦各３Ｏ 临床上不少蛋白尿患者久治效果不明显或病 情发展，难免情志不畅，悲观失望，肝气不舒，以致 木不疏土，脾胃运化失常，精微不升而下泄；抑或 气机郁滞、少阳三焦枢机不利，久则损及肾气而致 精气不同，出现精微不能内固而外泄发为蛋白尿， 以致病情反复。故程师认为治疗蛋白尿，情志的 ｇ，半枝莲、泽泻、菝葜各２０ ｇ，天龙１条。以本方加 减服用１月后，尿检恢复正常，近来未见复发。 参考文献 【１］陈孝文，刘华锋，刘伟敬．基于蛋白尿的慢性肾脏疾病防治研究 ｆＪ１．中国中国中西医结合肾病杂志．２０１１．１２（１１）：９４１—９４５． 【２】单书健，陈子华，石志超．古今名医临证金鉴・水肿关格卷（上） 【Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９９：３２８—３０９． （收稿日期：２０１２—１２—１２） 影响不容小觑。对于这类患者，程师常对他们进 行情志疗法，告诫其“慎喜怒”，另一方面用疏滞气 机的方药进行治疗。程师常用小柴胡汤合自拟清 利汤加减以疏利三焦、清热利湿治疗此类患者效 果较好。 基金项目：广东省中医药管理局２０１０年度立项科研课题。 ・ １８ ・
