深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表

定点医疗机构登记表

姓 名 医疗证号 异地常住地 联系电话 性别 电脑号 身份证号 异地地址 经办人 人员状态 □在职 □退休 户籍状态 □深户 □非深户 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 异地 定点 医疗 机构 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 第一联：社保机构留存 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见： 深圳市社保机构审核意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日

须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：深圳男科医院 人体4S健康管理 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 深圳市社会医疗保险参保人异地就医

定点医疗机构登记表

姓 名 医疗证号 异地常住地 联系电话 性别 电脑号 身份证号 异地地址 经办人 人员状态 □在职 □退休 户籍状态 □深户 □非深户 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 异地 定点 医疗 机构 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 第二联：参保人留存 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见： 深圳市社保机构审核意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日

须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：深圳男科医院 人体4S健康管理 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日

深圳市社会医疗保险参保人异地就医

定点医疗机构登记表

姓 名 医疗证号 异地常住地 联系电话 性别 电脑号 身份证号 异地地址 经办人 人员状态 □在职 □退休 户籍状态 □深户 □非深户 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 定点医疗机构名称(盖章)： 异地 定点 医疗 机构 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 第三联：参保单位留存 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见： 深圳市社保机构审核意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日

须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：深圳男科医院 人体4S健康管理 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日