竣工结算款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写） （小写 ），请予核准。 序 号 1 2 3 4 承包人（章） 造价人员 承包人代表 日期 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1 在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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名 称 竣工结算合同价款总额 累计已实际支付的合同价款 应预留的质量保证金 应支付的竣工结算款金额 申请金额（元） 复核金额（元） 备 注 复核意见： 你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写） （小写： ），扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写） （小写 ）。 造价工程师 日 期 ______________________________________________________________________________________________________________
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