民营医院制度汇编医技管理篇

一、药房工作制度 .................................................................................................................................. 1 1、药事管理工作制度 ............................................................................................................................ 1 2、药剂科工作制度 ................................................................................................................................ 4 3、西药房工作制度 ................................................................................................................................ 4 4、西药库工作制度 ................................................................................................................................ 5 5、调剂室工作制度 ................................................................................................................................ 6 6、临床药师工作制度 ............................................................................................................................ 6 7、临床药师查房制度 ............................................................................................................................ 7 8、合理用药工作制度 ............................................................................................................................ 8 9、药房值班工作制度 ............................................................................................................................ 8 10、差错事故管理和登记制度 .............................................................................................................. 9 11、药剂人员健康状况的管理制度 ...................................................................................................... 9 12、药学人员教育培训制度 ................................................................................................................ 10 13、药品采购供应工作管理制度与流程 ............................................................................................ 10 14、药品遴选制度 ................................................................................................................................ 11 15、药品购进验收管理制度 ................................................................................................................ 12 16、药品储存保管制度 ........................................................................................................................ 12 17、医院有关记录、凭证的管理制度 ................................................................................................ 12 18、药品质量监控制度 ........................................................................................................................ 13 19、质量事故报告和处理制度 ............................................................................................................ 13 20、药品有效期管理制度 .................................................................................................................... 14 21、冷藏、湿度记录管理制度 ............................................................................................................ 14 22、药库药品失效监控制度 ................................................................................................................ 15 23、采购员质量责任制度 .................................................................................................................... 15 24、药品养护管理制度 ........................................................................................................................ 15 25、不合格药品、退货药品管理制度 ................................................................................................ 16 26、药品报损、销毁制度 .................................................................................................................... 17 27、药品拆零管理制度 ........................................................................................................................ 17 28、药品安全性监测管理制度 ............................................................................................................ 17 29、药品质量信息管理制度 ................................................................................................................ 18 30、药品质量信息反馈制度 ................................................................................................................ 19 31、首营企业和首营品种审核制度 .................................................................................................... 19 32、新药临床使用的申请和审批制度 ................................................................................................ 20 33、药品不良反应报告和监测管理制度 ............................................................................................ 21 附：医院药品不良反应/事件报告程序、报告范围及填表要求 ....................................................... 21 34、麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度 ......................................................................... 23

35、麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度 ................................................. 24 36、麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度 ........................................ 24 37、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 ................................................. 25

38、第二类精神药品管理制度 ............................................................................................................ 26 39、临床科室麻醉药品精神药品管理制度 ........................................................................................ 26 40、麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度 ..................... 27 41、特殊药品使用管理制度及程序 .................................................................................................... 28 42、急救药品管理制度 ........................................................................................................................ 33 43、高危药品管理制度 ........................................................................................................................ 33 44、易混淆药品的管理制度 ................................................................................................................ 34 45、滞销药品通报制度 ........................................................................................................................ 34 46、含兴奋剂药品临床使用管理制度 ................................................................................................ 34 47、药师审核处方、用药医嘱制度 .................................................................................................... 35 47、超药说明书用药管理制度 ............................................................................................................ 35 48、临床用药管理制度 ........................................................................................................................ 36 49、抗菌药物规范使用及管理制度 .................................................................................................... 37 50、抗菌药物使用监管制度 ................................................................................................................ 42 51、手术预防性抗菌药物应用管理制度 ............................................................................................ 43 52、抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度 ..................................................................... 45 53、抗菌药物临时采购制度 ................................................................................................................ 45 54、输注药品安全管理制度 ................................................................................................................ 45 55、重点药物观察制度 ........................................................................................................................ 47 56、药品滥用登记和报告制度 ............................................................................................................ 48 57、药物咨询制度 ................................................................................................................................ 48 58、输注药物配伍禁忌管理制度 ........................................................................................................ 49 59、临床用药督导制度 ........................................................................................................................ 50 60、患者退药管理制度 ........................................................................................................................ 51 61、患者使用自备药品管理制度 ........................................................................................................ 52 62、药品召回管理制度 ........................................................................................................................ 52 63、用药后的观察制度 ........................................................................................................................ 53 64、差错事故的管理制度 .................................................................................................................... 54 65、备用药品领用、补充管理制度 .................................................................................................... 55 66、处方点评制度和实施细则 ............................................................................................................ 56 67、药品调配管理制度 ........................................................................................................................ 57 68、处方查对制度 ................................................................................................................................ 57 69、中药饮片购进管理制度 ................................................................................................................ 59 70、中药饮片验收管理制度 ................................................................................................................ 59 71、中药饮片储存与陈列管理制度 .................................................................................................... 59 72、中药饮片的调配、销售管理制度 ................................................................................................ 60 73、中药房工作制度 ............................................................................................................................ 60 74、中药库工作制度 ............................................................................................................................ 61 75、中药房清场制度 ............................................................................................................................ 61 76、中药调剂室药柜分工管理制度 .................................................................................................... 61 77、中药质量检查制度 ........................................................................................................................ 62 78、中药从业人员在职教育培训制度 ................................................................................................ 62 79、不合格处方、不合理用药干预制度 ............................................................................................ 62 二、输血科工作制度 ...................................................................................................................... 63

1、输血科管理制度 ...................................................................................................................... 63 2、输血科工作制度 ...................................................................................................................... 64

3、输血科岗位工作职责 .............................................................................................................. 64 4、输血科登记、记录管理和保存制度 ...................................................................................... 65 5、输血科血液贮存、运输制度 .................................................................................................. 65 6、输血科血液发放制度 .............................................................................................................. 66 7、输血科查对及交接班制度 ...................................................................................................... 66 8、输血科输血告知制度 .............................................................................................................. 67 9、报废血液备案管理制度 .......................................................................................................... 67 10、输血不良反应处理及回报制度 ............................................................................................ 68 11、输血反应登记报告制度 ........................................................................................................ 68 12、输血感染登记、报告和调查处理制度................................................................................. 69 13、输血前检查核对制度 ............................................................................................................ 69 14、血标本的采集与送检管理制度 ............................................................................................ 70 15、血液贮存质量监测规范 ........................................................................................................ 71 16、血液贮存质量信息反馈制度 ................................................................................................ 72 17、临床输血不良反应处理及评估制度 .................................................................................... 72 18、输血科血液入库、核对、储存制度 .................................................................................... 74 ?19、输血科领血、发血管理制度 .............................................................................................. 74 20、输血前和输血期间管理制度 ................................................................................................ 75 ?21、输血前双人、双核对签字制度 .......................................................................................... 76 三、超声科工作制度汇编 ............................................................................................................... 77

2、超声诊断报告书写规范 .......................................................................................................... 77 3、超声科危急值报告制度、流程及项目................................................................................... 78 6、彩超仪器操作规程 .................................................................................................................. 79 7、超声科质量考核要点 .............................................................................................................. 80 四、影像科工作制度汇编 ............................................................................................................... 80

1、影像科工作制度 ...................................................................................................................... 80 2、劳动纪律管理制度 .................................................................................................................. 80 3、设备管理制度 .......................................................................................................................... 81 ?4、学习制度 ................................................................................................................................ 81 5、读片制度 .................................................................................................................................. 81 6、资料管理统制度 ...................................................................................................................... 81 7、科室公文管理制度 .................................................................................................................. 81 8、防护及保健规章制度 .............................................................................................................. 81 9、放射工作人员培训、体检及保健制度................................................................................... 82 10、科务公开制度 ........................................................................................................................ 82 12、CT室危急值报告制度（修订） ........................................................................................... 82

13、放射科危急值报告制度（修订） ........................................................................................ 83 14、医学影像诊断报告书写规范审核制度................................................................................. 84 15、医学影像重点病例随访与反馈制度 .................................................................................... 84 16、放射安全管理制度 ................................................................................................................ 84 17、医学影像设备、场所定期检查制度 .................................................................................... 85 18、医学影像质量控制制度 ........................................................................................................ 85 五、心电图室工作制度汇编 ........................................................................................................... 85

1、心电图交接班制度 .................................................................................................................. 85 2、心电图室劳动纪律制度 .......................................................................................................... 85 3、心电图室科务会议制度 .......................................................................................................... 86 4、随访制度 .................................................................................................................................. 86 5、心电图室工作制度 .................................................................................................................. 86 6、心电图室质量安全管理工作方案 .......................................................................................... 87 7、心电图室危机值报告制度 ...................................................................................................... 87 8、危机值报告处理流程 .............................................................................................................. 88 9、心电图室主任职责 .................................................................................................................. 88 10、心电图室机器维修保养制度 ................................................................................................ 88 11、心电图室质控小组会议制度 ................................................................................................ 88 六、检验科工作制度汇编 ............................................................................................................... 89

1、检验科工作制度 ...................................................................................................................... 89 2、工作人员职责 .......................................................................................................................... 89 3、检验科危急值报告制度 .......................................................................................................... 90 4、易燃易爆物品的储存使用制度 .............................................................................................. 90 5、检验科化学危险品管理制度 .................................................................................................. 91 6、检验复检制度 .......................................................................................................................... 92 7、检验报告双签字制度 .............................................................................................................. 92 8、检验报告单书写制度 .............................................................................................................. 92 9、检验与临床的科间协调会议制度 .......................................................................................... 92 10、检验科试剂与校准品使用登记制度 .................................................................................... 93 11、试剂、校准品管理制度 ........................................................................................................ 93 12、标本管理制度 ........................................................................................................................ 94 行政管理 ......................................................................................................................................... 95

1、医院领导干部深入科室制度 .................................................................................................. 95 2、会议制度 .................................................................................................................................. 96 3、请示报告制度 .......................................................................................................................... 97 4、院总值班制度 .......................................................................................................................... 97

5、卫生工作制度 .......................................................................................................................... 97 6、病历管理制度 .......................................................................................................................... 98 7、医疗统计制度 .......................................................................................................................... 98 8、入、出院工作制度 .................................................................................................................. 99 9、住院处工作制度 ...................................................................................................................... 99 10、挂号工作制度 ...................................................................................................................... 100 11、医院职工培训制度 .............................................................................................................. 100 12、社会监督制度 ...................................................................................................................... 101 13、医院应急管理制度 .............................................................................................................. 101 14、卫生技术人力资源管理制度 .............................................................................................. 102 15、医院各种标示管理制度 ...................................................................................................... 102 16、消防与安全管理制度 .......................................................................................................... 103 17、投诉处理管理制度 .............................................................................................................. 103 18、医院信息公示制度 .............................................................................................................. 103 19、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 ....................................................... 104 20、医院依法维护病人权利的制度 .......................................................................................... 104 21、患者知情同意告知制度 ...................................................................................................... 105 22、医院院务公开制度 .............................................................................................................. 105

医技科室工作制度

一、药房工作制度

1、药事管理工作制度

1、为加强对医院药品质量的监督管理，保障人民群众用药安全有效，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医院药事管理暂行规定》等有关法律法规，制定青岛丽人妇科医院医院药事管理规范。药事管理是以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。本院药事工作是医疗工作的重要组成部分，根据实际工作需要，本院应设立药事管理委员会和药剂科。

2、药事管理委员会监督、指导本院科学管理药品和合理用药。本院药事管理委员会委员由行政管理、药学、临床医学和医院感染管理等方面的专家组成。药事管理委员会的日常工作由药剂科负责。

3、药事管理委员会的职责是：

（1）认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度；

（2）确定本院用药目录和处方手册；

（3）审核本院拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； （4）制定本院新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；

（5）定期分析本院药物使用情况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；

（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

（7）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。 （8）负责本院药品集中采购招标工作和药品价格管理工作。

4、药剂科在院长和院药事管理委员会的领导下，负责本院药事管理，按照《药品管理法》及相关法律、法规监督、管理本院临床用药和各项药学服务。药剂科要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。经本院药事管理委员会审核批准，药剂科负责从合格的公司购进合格的药品。其他科室不得从事药物配制或药品购售工作。

5、临床药学管理：临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药师应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物监测，开展合理用药研究；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。逐步建立临床药师制。其主要职责是：

（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；

（2）参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；

（3）进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；

（4）协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；

（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；

（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； （7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

6、药剂科负责本院的药品质量管理的日常工作。按国家有关规定依法经过资格认定的药学技术人员方可从事药学专业技术工作；非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

7、对从事药品质量管理、检验、验收、养护、保管等直接接触药品的人员，每年应进行健康体检，并建立健康档案。对患有传染病、皮肤病等可能污染药品的人员，应立即调离直接接触药品的岗位。

8、必须制定和执行保证药品质量的管理制度，内容包括：药品购进管理；药品验收管理；药品储存管理；药品养护陈列管理；药品质量事故处理和报告；药品不良反应报告；特殊药品的购进、储存、保管和使用；有关人员培训；各项卫生管理等。

9、对保证药品质量的管理制度实施情况定期检查和考核，并做好记录。药剂科必须从具有《药品生产许可证》的药品生产企业或具有《药品经营许可证》的药品批发企业采购药品，不得购进药品生产、经营企业超范围生产和经营的药品，禁止从其他渠道采购药品。医院采购药品时，必须审核供货单位的合法性，并索取以下资料：

（1）加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》及《营业执照》的复印件，企业GMP或GSP证书复印件；

（2）企业法定代表人签章的销售人员授权委托书； （3）销售人员的身份证复印件； （4）合法票据。

购进进口药品时，除应向供货单位索取上述资料外，还应索取加盖供货单位原印章的《进口药品通关单》复印件。

10、药剂科购进药品，必须执行检查验收制度，逐批验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。必须建立真实完整地药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。药品购进验收记录应包括药品的通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进日期及验收结论等内容。购进验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于两年。

11、储存药品应设置与所使用药品相适应的药房、药库，并与生活区、诊疗区和治疗区分开，药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整，门窗应严密。

12、药房、药库应配备保证药品质量的下列设施设备： （1）便于药品陈列摆放的设施设备；

（2）保持药品与地面之间有一定距离的设施设备； （3）避光、通风设备；

（4）检测和调节温、湿度设备； （5）符合安全用电要求的照明设施；

（6）防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠等设施。

13、储存药品，应当根据药品的质量要求，在常温、阴凉、冷藏和适宜的湿度条件下储存，防止药品污染、变质、失效。

其中常温为0—30℃，阴凉为2—20℃，冷藏为2—10℃。相对湿度保持在45%—75%之间。

14、应做好药库和药房温、湿度的检测和管理。每天上、下午各一次定时对药房、药库温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围时，应及时采取措施调节并予以记录。

15、应定期检查储存药品的质量并做好养护记录，储存时间长、近效期药品、易潮解霉变的药品、需冷藏的药品等应加强日常养护检查，防止变质。

16、库存药品质量状态应实行色标管理。药品仓库应划分待验库（区）、合格品库（区）、发货库（区）、不合格品库（区）、退货库（区）等专用场所，以上各库（区）均应设有明显标志，其中待验药品库（区）、退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。

17、药房、药库的库存药品与地面、墙、顶之间应有相应的间距或隔离措施。药品与墙、屋顶（梁）及散热器的间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。药品垛堆之间应有一定距离。

18、库存药品应分品种按批号堆放或存放。药品与非药品分开存放；内服药与外用药应分类存放；中药材、中药饮片应专库存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须专设仓库存放，并有必要的安全措施。陈列药品应根据品种剂型或用途分类摆放。陈列药品的货柜（架）应保持清洁和卫生，防止人为污染药品。

19、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。

20、药学专业技术人员审核处方时应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药学专业技术人员对于不规范或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

21、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，包括以下内容： （一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药于临床诊断的相符性； （三）剂量、用法； （四）剂型与给药途径； （五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

22、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

23、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品形状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。调配使用药品应当向药品使用者正确说明药品的适应症或功能主治、用法、用量、禁忌等事项，不得进行虚假宣传。发出的药

品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、发药日期及使用期限等内容。

24、药剂人员调配处方拆零时，调配人员、工作环境、使用工具、包装物品应符合卫生和质量要求，拆零药品原包装应保存至使用完毕。拆零药品应在包装袋上标明药品名称、规格、用法、用量、有效期、医院名称、调配日期等内容。

25、药剂科在验收和使用过程中发现假劣药品的，必须立即停止使用，封存后及时向本地卫生行政部门和药品监督管理部门报告，不得擅自处理。

26、严格执行药品不良反应报告制度，确定专人负责本院使用的药品不良反应信息的收集、报告工作，依法履行药品不良反应报告义务。严格注意考察、收集本院使用药品的质量、疗效和反应，发现可能与用药有关的严重不良反应时，必须及时向卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告。 2、药剂科工作制度

1、药剂科在院长的领导下，认真贯彻执行药品管理法及相关药事法规，接受当地卫生行政部门和药品监督部门的监督检查。

2、掌握市场信息，根据本院基本用药目录和医疗需要，采购质量合格的药品。

3、按照医疗需要，及时、准确地调配处方。

4、为保证临床用药安全有效，药剂科成立药品质量管理小组定期对药品质量进行检查监督，不合格的药品不得用于临床。

5、积极开展药学服务工作，宣传用药知识，促进合理用药。掌握最新药学动态，为医院药事委员会制定和修订基本用药目录当好参谋。收集药品不良反应并及时按规定报告。

6、承担实习、进修人员的带教工作，定期组织本科人员进行业务学习。 3、西药房工作制度

西药房是医院药剂工作的重要组成部分，门诊药房直接面对病人，是医院的重要窗口；住院面向临床，是医院药剂和临床之间的纽带和桥梁。药剂人员必须认真执行医疗机构药事管理暂行规定和处方管理办法，遵循《安徽省医疗机构药学工作者自立公约》，敬业爱岗，认真完成医院药剂工作。为了规范药房工作，特作如下规定：

1、划价前应对处方内容详细审查，内容包括：病人姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、剂量、用法、配伍禁忌、医生签名等。处方中如有不妥之处，或所用药品与诊断不符合时，或所需药品缺货时，均应及时与处方医生联系，协商解决，药剂人员不得擅自更改处方内容，不得在病人面前评价医生处方以贬低他人，抬高自己，引起不必要的医患矛盾。

2、调配处方前，首先要认真阅读处方，核对交款单据与处方药价是否相符。调配处方时，要严格遵守查对制度，严防差错事故的发生，要认真填写服药袋和注射卡。调配完毕，再按处方内容进行核查，确认无误后方可发药。发药时，应核对取药患者的姓名，将处方中的药品逐个发给患者并说明用法用量，特殊情况下要交代用药的注意事项。患者在取药里程中询问有关用药知识时，药师要耐心解答。

3、对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，调配该类处方时，除一般处方的要求外，还应严格按处方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。

4、药品的领进、发放实行数量管理，做到日清月结，季度盘存时应当帐物相符。

5、药品管理做到分类存放，陈设整齐，标示明显。各种生物制品及其它需要冷藏的药品应按规定冷藏。

6、严格执行医德规范，以病人为中心，关心、爱护、尊重患者，积极宣传合理用药知识，指导患者合理正确用药。尊重患者的医疗权、选择权、知情权、同意权、隐私权等各项权利。主动协助临床医师，提供用药参考，开展药学咨询服务。

7、清正廉洁，严格自律，不以药谋私，坚决抵制药品回扣和统方等不正当行为。

8、建立差错事故登记簿，由门诊、住院负责人实事求是地登记。

9、一般处方保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，到期后报院药事委员会批准生集中销毁。

10、药房必须保持清洁卫生，保障药品安全，防火防盗，杜绝隐患事故发生。

4、西药库工作制度

1、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

4、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。

5、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

6、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

7、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。

8、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

9、药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

10、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

11、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

12、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

13、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设

施。

14、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 5、调剂室工作制度

1、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

2、调配处方时有关处方事项，应遵照《处方管理办法》的规定执行。 3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。

5、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

6、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

8、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

9、处方调剂应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人、均须在处方上共同签字。

10、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应当将服用方法详写在瓶鉴或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应当注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

11、发药是必须向患者或临床医护人员讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

12、做好处方分类统计登记工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

13、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。 14、调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。

15、调剂台及储药瓶等应保持整洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

16、其他人员非公不得进入调剂室。 6、临床药师工作制度

为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》精神，根据安徽省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探索建立适合我院实际情况的医药护互相协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本办法。

1、临床药师工作职责：

（1）参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。

（2）开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。

2、临床药师的工作内容：

（1）深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见； （2）参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；

（3）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； （4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作； 3、临床药师深入临床工作程序：

（1）首先到病房巡视病人了解病人一般情况，和最新检查数据。

（2）参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入药师书写的药历；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；

（3）对特殊病人的用药进行指导；

（4）参与危重病人的抢救，现场指导用药； （5）向医生、护士以及病人提供药物咨询。 4、临床药师参与临床工作制度及指标：

（1）根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。

（2）临床药师每月深入临床查房应不少于10次，每次不少于２小时； （3）临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。每周至少进行1次单独药学查房，对重点病人建立药历，并做好工作记录；

（4）每周进行工作小结，每月举行1次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历；

（5）临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结；

（6）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应； 7、临床药师查房制度

1、临床药师下临床参与查房是现代医疗服务的需要。

2、临床药师的查房形式多样，可随科室主任查房，也可独自查房，还可以针对重点患者进行查房。

3、临床药师查房的重点应在患者所使用的药物上，并能在疾病的治疗上提出合理的用药建议。

4、临床药师在查房前应做好相应的准备工作，详细了解患者的基本情况和病程记录，并对需要关注的患者予以重视，以便在查房时对患者的状况有一总

体认识。

5、参与查房的临床药师应对所关注的重点患者全程跟踪，以利于整个用药记录的完整性，便于进行用药分析，以更好的为临床服务。

6、参与查房的临床药师对医护人员及患者所提出的有关药物治疗方面的问题时应当面做出合理解释，对不能解释的遗留问题待查房后统一收集汇总，经查阅资料后，尽快给予反馈。

7、临床药师深入临床参与查房，要加强临床知识的学习积累，努力探寻临床药学与临床医学的结合点，为今后临床药师工作的开展打下坚实的基础。

8、参与查房的临床药师应以患者为中心，面对面为患者提供药学技术服务。

9、临床药师在查房后应将查房情况汇总整理，及时填写临床药师查房记录表，并将相关资料存档保存。 8、合理用药工作制度

1、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。

2、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险用药目录》。本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出基本用药，定期制定和修订《青岛丽人妇科医院医院基本用药目录》和《青岛丽人妇科医院医院处方集》，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。

3、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。

4、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察工作制度》，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。

5、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。

6、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。

7、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。

8、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理用药水平。 9、药房值班工作制度

1、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的

值班。

2、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

3、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

4、应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

5、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。

6、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

7、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

8、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

9、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 10、差错事故管理和登记制度

1、凡是由于药剂科人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时，均属差错。

2、差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量差错、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等。

3、差错发生后应及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的，为一般性差错。发生差错后应立即向负责人汇报，积极采取措施，纠正错误，必要时应及时逐级上报。

4、各部门的差错事故登记由负责人监管执行。

5、登记记录应详细，内容包括：发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、时间、登记人。

6、应定期汇报差错、事故，对发生差错事故的原因、情节及后果和性质，从中吸取教训，制定预防措施改进工作，修改不合理操作规程，继续教育，不断提醒。

7、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、过失造成患者人生损害的为医疗事故，应最大限度减少医疗事故的发生，及时采取补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报。对医疗事故的处理按有关规定执行。 11、药剂人员健康状况的管理制度

1、为保证药品质量、确保用药安全有效，创造一个清洁、舒适的工作环境，依据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

2、医院药库和药房应保持干净、整洁，每日坚持打扫卫生，做到“四无”，即无积水、无垃圾、无烟头、无污染，保持环境卫生清洁。

3、库房、药房工作人员应配戴标明其姓名、职务、职称的胸牌，精神饱满，穿戴整洁，勤剪指甲，讲究卫生。

4、医疗机构直接接触药品的人员每年必须进行一次健康检查，并建立健康

档案，不得有漏检或找人替检的行为。

5、发现患有传染病或其它可能污染药品的疾病，应及时调离其工作岗位，待身体恢复健康并体检合格后，方可工作。 12、药学人员教育培训制度

1、科室每年应依据医院有关要求及科室的实际情况制定教育培训计划。 2、科主任负责教育培训计划的制定、实施、监督与考核。

3、科主任每年对全员进行药品法规、质量规章制度及专业知识、执业道德、工作技能等培训考核工作。培训人员覆盖面应达到100％。

4、执业药师每年应参加药品监督管理部门组织的“执业药师继续教育”。 5、质量管理、验收、养护、保管、购进、处方调配等岗位的人员必须按药品监督管理部门的要求，经专业培训，考试合格后持证上岗。

6、药学人员应建立个人培训教育档案，内容包括：姓名、职位、职称、培训时间、培训题目、培训地点及培训师、课时、考核结果等。

7、每年应做好全年教育培训记录，内容要求：培训时间、培训内容、培训对象、授课者等。

8、每次培训后应做好考核工作，验证培训的效果。 13、药品采购供应工作管理制度与流程

一、药剂科在院药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采购储存和供应工作，其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。

二、药库由专人管理，应设置药品保管及药品采购人员负责药品的采购、验收、保管工作。库房保管采购人员应具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格执行相关的法律法规。

三、采购药品必须向证照齐全的生产、经营批发企业采购，选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，采购办必须将供货单位的证照复印件存档备查。

四、采购药品要根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报分管院长审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告报到采购办，经药事会讨论、分管院长签字审批后方可采购。

五、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的印章，采购特殊管理的药品必须严格执行有关规定。

六、在采购活动中，应坚持优质、价廉的原则，不得采购“食”、“妆”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品进入医院。

七、采购药品必须执行质量验收制度。如发现采购药品有质量问题要拒绝入库，对于药品质量不稳定的供货单位要停止从该单位采购。

八、库房购进调出药品必须建立真实、完整的出入库记录，如实反映药品进出情况，严禁弄虚作假。

九、强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收药品付款三分离制度。采购办必须每年向院领导、院药事委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况。院领导、院药事管理委员会定期对药品采购渠道、药品质量、药品管理制度执行情况进行检查。

十、在药品采购活动中，严禁以任何形式收受贿赂及各种“回扣”，自觉接受院内外群众的监督。如发现药品采购或其他人员存在违规现象要严肃处理。

14、药品遴选制度

药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下：

一．遴选原则

1．入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。

2．医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的药物品种；保证临床使用基本药品的比例。

3．保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。 二．重点遴选药品范围

1．国家批准生产的一类新药。

2．增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。 3．按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。

4．支持我院肿瘤专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。

5．配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。

6．补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。

7．各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到二级甲等医院水平的药品。

8．国家基本药物目录内的必备药品。 三．程序与方法

1．由医院药事委员会组织编写，药剂科具体承办。 2．按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。 3．做到客观、全面、公正的选择药品。

4．属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定。

5．属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。

6．属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事委员会讨论淘汰。

四．要求

1．所有入选药品必须是临床需求的品种，不符合规定要求的不予收载。 2．药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高《药品处方集》的编写质量。

3．无药事委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室的用药反映，提出本专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。

4．药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。 5．各科要严肃认真，落实责任，承担使命。 6．按照上级的要求定期组织修订。

15、药品购进验收管理制度

1、严格执行“按需购进、择优选购，质量第一”的原则购进药品。按《药品购进验收程序》，认真审查供货单位的法定资格，经营范围和质量信誉等，确保药品质量。

2、购进药品应签订有明确规定质量条款的购货合同或质量保证协议书，明确有效期限。

3、严格执行《首营企业和首营品种审核制度》，做好首营企业和首营品种的审核工作。

4、药品质量验收应包括对药品外观性在的检查和药品包装、标签、说明书及专有标识等内容的检查。

5、 验收首营品种应有生产企业提供的该批药品出厂质量检验合格报告书。 6、验收进口药品，必须审核其《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件；进口生物制品应审核其《生物制品进口批件》复印件。上述复印件应加盖供货单位质量管理部门的原印章。

7、验收员验收工作中发现不合格药品或质量有疑问的药品，应予以拒收，并及时报告质量管理人员进行复查。对购进手续不齐或资料不全的药品，不得验收入店。

8、药品购进、验收必须执行《药品购进验收程序》，由验收人员对药品的购进发票、药品进行逐批验收，并做好记录，记录上应有供货单位、数量、到货日期、品名、规格、批准文号、生产批号、生产厂家、有效期、质量状况、验收结论化验收人员等项内容。确保票、账、货相符。

9、药品购进验收记录和购进票据应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

16、药品储存保管制度

1、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

2、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，登记入账，打印出药品“入库单”。“入库单”应归档保存以备查。

3、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

4、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

5、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 17、医院有关记录、凭证的管理制度

（一）记录、凭证控制管理的目的是证明本院药品质量体系的有效性及商品与服务所达到的水平。并保证在需要追溯的情况下可以追溯。

（二）各有关部门按照记录、票据的职责、分工，对各自管辖范围内的记录、凭证的使用、保存及管理负责。

（三）记录、凭证由各岗位人员负责填写，由各部门主管人员整理，并按规定期限归档与妥善保管。

（四）记录要求

??1、本制度中的记录仅指质量体系运行中涉及的各种质量记录。

??2、质量记录应符合以下要求：a、质量记录由各岗位人员填写；b、质量记录字迹清楚、正确完整。不得用铅笔填写，不得撕毁或任意涂改，需要更改时应划线后在旁边填写，并在划线处本人签字，具有真实性、规范性和可追溯性；

??3、质量记录可用文字、可用计算机，应易于检索。 ?4、质量记录应妥善保管，防止损坏、变质、丢失； 5、应在有关程序文件中规定各种质量记录的保存时间。 （五）凭证要求

1?、本制度中的凭证主要指购进票据，购进凭证包括采购合同和购进发票；

2、?购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符；

3?、购进凭证应妥善保存三年。

（六）药剂科负责对记录、凭证的日常检查，对其中不符合要求的应提出改进意见。

18、药品质量监控制度

1、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

2、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂室药品质量管理情况，有无过期、变质药品，并做好检查记录。

3、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

4、药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

19、质量事故报告和处理制度

1、药品质量事故的范围：

（1）购进、使用假、劣药品及其它违法的药品。

（2）购进、使用从未经药品监督管理部门批准的经营、生产企业进货的药品。

（3）使用未经药品监督管理部门审核批准的药品。 （4）验收人员误验、漏验造成假、劣药品入库销售的。 （5）因管理不善造成变质、失效经济损失在一万元以上的。 （6）因药品质量和发错药造成医疗事故的。

（7）对已确定的不合格药品未采取措施，造成不良影响的。 2、质量事故的报告程序

（1）质量事故发生后，发现部门应于当天立即报告给药剂科主任。

（2）药剂科主任接到事故报告后，应立即会同有关部门初步查明事故原因，并向院药事委员会负责人汇报。

（3）院药事委员会在事故发生的三天内，组织事故调查，深入现场查清事实，分析质量事故发生原因。

3、质量事故报告内容

（1）事故发现及发生的时间、地点、有关人员姓名。

（2）事故情况、特征的概述。 （3）事故原因分析。

（4）事故责任分析及责任者。 4、质量事故处理的方法

（1）发生事故的药品应立即停止销售，就地封存。

（2）药剂科应组织人员对质量事故进行调查、了解并提处理意见，报院药事委员会负责人，必要时上报药品监督管理部门。

（3）在质量事故的处理过程中，应坚持“三不放过”的原则。即：事故的原因不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有整改措施不放过。

（4）质量事故发生后，质量事故的责任部门要分析原因，吸取教训，提出改进措施，防止事故再发生的改进措施，杜绝类似事故发生。

（5）质量事故的全部材料，汇总后作为药品质量档案归档保存。 20、药品有效期管理制度

1、药品是一种规定了有效期的特殊物质。为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。

2、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。

3、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。

4、药品的有效期应专门登记，并由科室药品质量管理人员定期（每周）到各药房、药库检查并作好登记，发现临近失效期且用量较少的药品要及时向科室报告，以便各药房间调剂使用。不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的品种应及时与药品供应商联系退货事宜。

5、有效期药品应按批号存放，遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。

6、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。

7、药房对距失效期3个月的常用药品不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；院内使用的效期药品应在距失效期前1月发出。失效的药品不能发出。 21、冷藏、湿度记录管理制度

为保证药品最佳的贮藏环境，确保库存药品的质量完好，特制订如下规定。

1、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设常温库、冷藏库及阴凉库。

2、在库药品应按规定调节库内的湿、温度条件。

3、药品贮存的温湿度：常温库为1℃—30℃，冷藏为2℃—8℃，阴凉库≤20℃；相对湿度为45%—75%。

4、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对药库的温、湿度进行处理。

5、库房保管员应按时对药库温、湿度进行检查，并分为及时记录。 6、温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。

22、药库药品失效监控制度

1、充分利用计算机的实时监控功能对药品失效期进行监控。

2、药库保管员每月20日前打印一份将在6个月内失效的药品并将此资料交药品采购员，采购员应及时通知供货商。

3、药库保管员每月20日前打印一份将在3个月内失效的药品清单并核准数量后交采购员，采购员根据具体情况做好退药、报损或换新批号药品等处理措施，采购员不能处理的应及时报告药剂科主任。药库内合格药品区不得存放过期失效药品。

4、采购员负责和供货商联系落实上述药品的处理办法（退药或换新批号或其它处理）联系工作在15个工作日内完成。

5、药库管理员退货、换货时应通知药房，征询药房是否退库，并做好记录，包括时间、药品名称及规格、被通知人。

6、对即将在一个月过期的药品，建立目录，从药库中撤出将在一个月内失效的药品，单独放一边，防止出现意外或发放过期药品。

7、对将在6个月内过期的药品插上“首先使用”的标签，标签统一使用红底白字以便辩认。

8、药品会计每季统计过期药品的损失情况。

9、对每笔数目重大的药品报废，应确认其原因。如有必要，进行评估并采取防止该药品再次报废。对工作责任心不强造成的报废应做出相应处理。

10、药库应接受药房退回的距失效期超过3个月以上的药品。退回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回药库。失效期在3个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门自行报废。

11、药剂科主任每月应对药品效期管理工作进行一次检查。 23、采购员质量责任制度

1、药品购进计划经科主任签字、院药事委员会审批后由采购员在一个工作日内将计划下达给各指定的供货公司。

2、负责督促和供货公司在收到计划三个工作日内将药品送到我院。 3、负责对购进的药品进行验收和质量检查，保证购进药品的质量。

4、负责麻、精、毒性药品的购进工作，负责医院紧缺、急需药品的购进工作。

5、深入临床，了解药品的需要情况。征求临床意见，保证临床的药品供应。

6、完成院领导和科主任交办的其它工作任务。 24、药品养护管理制度

1、为规范药品仓储养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据《药品管理法》及《孝感市医疗机构药品管理暂行规定》，特制定本制度。

2、建立和健全药品养护组织，应配备与经营规模相适应的养护人员。养护员的条件：应具有药师或中专（含）以上药学或相关专业的学历，经过岗位培训，考试合格；对药品性能比较熟悉，并能指导保管人员对药品进行合理储存。养护员应每年进行健康检查，合格才能上岗。

3、坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。

4、养护人员应坚持按药品养护管理的程序，每季度对在库药品根据流转情况进行养护与检查，做好养护记录。发现质量问题，及时上报科室主任或质管

员，对有问题的药品设置明显标志并暂停发货。

5、经质量管理部审批，确定重点养护品种，建立健全重点药品的养护档案，结合经营品种的变化，每年分析、调整重点养护的品种目录，不断总结经验，为药品储存养护提供科学依据。

6、配合仓库管理人员对库存药品存放实行色标管理。待验库（区）、退货药品库（区）--黄色；合格品库（区）、中药饮片零货称取库（区）、待发药品库（区）--绿色；不合格品库（区）--红色。

7、按照药品温湿度储存条件的要求，设置适宜温湿度条件的恒温库。 常温库在0-30℃之间，阴凉库温度≤20℃，冷库温度在2-10℃之间，正常相对湿度在45%-75%之间。

8、对库房温湿度实施监测、控制工作，每日上午10：00、下午4：00各记录一次库内温湿度。根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。

9、对中药材和中药饮片按其特性，采取干燥等方法养护。

10、养护中对由于异常原因可能出现质量问题的药品、易变质药品，已发现质量问题相邻批号的药品和存储时间超过二年的药品，报请质管员抽样送检。

11、养护员当月28日截止汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品等质量信息交质管员。

12、负责养护用的仪器、温、湿度检测和调控、计量器具的管理工作，并做好养护设备的定期检定记录和使用记录。

13、养护员休假时指定值班员代为做温湿度及仪器设备使用记录。 25、不合格药品、退货药品管理制度

1、不合格药品的确认

（1）未经有关部门批准生产的药品。 （2）假药、劣药以及“三无”药品。 （3）无出厂合格证或检验报告的药品。 （4）包装说明及其标识内容不符合“药品管理法”和《GMP》规定的药品。 （5）其它不符合规定的药品。 2、退货药品的确认 （1）滞销药品。

（2）有效期在3个月内的药品。

（3）厂家根据药品市场反馈或国家指令规定主动要求收回的药品。 （4）药品监督管理部门要求按供货渠道退货的药品。

3、不合格药品、退货药品均应专库或划区单独存放，专门保管，设有明显标记。

4、不合格药品、退货药品要详细记录，包括品名、规格、厂名、批号、数量、来源、检查处理结果、处理日期等。

5、不合格药品的报损、销毁按《药品报损、销毁制度》处理。

6、退货药品要核实退货原因，及时与有关部门联系，报请药剂科主任批准，做出妥善处理。

7、退货药品记录应按规定保存三年备查。 26、药品报损、销毁制度

1、凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。

2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。

发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索补。药库将残损包装集中后统一向供货商索补。

原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。

3、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主管院长审批。

4、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。

5、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，待药监部门年底组织统一销毁。

6、报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。

7、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部门及院长同意后方可销毁。

8、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。

9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。

10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报药品监督管理局，并由药监局监督销毁。 27、药品拆零管理制度

1、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上，不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容的药品。

2、药房应配备必要的拆零工具，如药匙、药刀、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零工具清洁卫生。操作人员不得用手直接接触药品。

3、拆零前，对拆零药品须检查外观质量，凡发现质量可疑或外观性状不合格的药品不可拆零。

4、对拆零后的药品，应集中存放，不能与其他药品混放，采用即买即拆，并保持原包装及标签。

5、拆零药品储存有温度要求的，必须按规定的温度条件存放。

6、拆零的药品销售时必须放入拆零药袋中，加贴拆零标签，标明顾客姓名、药品的通用名称、剂型、规格、用法、用量、批号、有效期，并做好拆零药品记录，内容包括：药品名称、规格、批号、有效期、拆零数量、拆零销售过程、操作人等

28、药品安全性监测管理制度

责任人：药剂科全体工作人员 内容：

1. 药品在院内流通和使用的整个过程都存在安全性问题，为确保患者用药安全，特制定本制度。

2. 严格药品的购进、验收、储存、领用、使用等各环节管理，加强药品质量监测。

2.1药品的购进应严格按照《药品采购制度》执行，采购员应认真审核药品供应商和药品生产厂家的相关资质，首营品种、首次供货企业应按照《首次采购

品种审核管理制度》、《首次供货企业审核管理制度》执行，首营药品采购一个月后，根据《首营药品用药反馈制度》要求应及时发放调查表，及时了解临床用药相关信息。

2.2购进药品的检查验应按照《药品检查验收制度》执行，必须进行药品内外包装及标识的检查，生物制品、进口药品应有相关检验报告书，验收合格的药品方可办理入库。

2.3各药房对于发出退回药品的验收，应逐批进行质量检查，验收到剂量最小包装，验收合格方可收回。

2.4药库应按照药房的“药品领用单”进行药品发放，认真核对品名、规格、产地、请领数量，药房领药员应按照领用单认真检查，确认无误后方可领回。

2.5药房调剂人员应严格按照“四查十对”原则审核、调配、核对及发放药品。

2.6病区药品应严格按照《病区备用药品管理制度》执行，每月定期进行药品效期、药品数量、药品质量等相关检查，保证患者用药安全。

3. 加强药品不良反应监测，严格按照《药品不良反应监测和报告制度》进行不良反应报告的填写和上报。

4. 及时了解医务人员、患者对药品的评价、意见及建议，加强药品缺陷监测。

5. 加强药品调剂各环节安全隐患监测，减少发生差错的概率。 6. 合理使用药品，降低用药风险。 29、药品质量信息管理制度

1、为建立质量保证体系，不断提高药品质量，根据《中华人民共和国药品管理法》和《孝感市医疗机构药品管理工作暂行规定》，特制定药品质量信息管理制度，以确保购进、使用、贮存过程中的药品质量信息反馈顺畅。

2、质量管理小组为质量信息中心，负责质量信息的传递、汇总、处理。 3、质量信息包括以下内容：

（1）国家最新颁布的药品管理法律、法规及行政规章；国家新颁布的药品标准及其他技术性文件；国家发布的药品质量公告及当地有关部门发布的管理规定等。

（2）供应商质量保证能力及所供药品的质量情况。

（3）医院与药品质量有关的数据、资料、记录、报表、文件等，包括药品质量、服务质量、工作质量各个方面以及在药品的质量验收、养护、保管、出库复核以及质量检查中发现的有关质量信息。

（4）药品监督管理部门检查发现的与本院相关的质量信息。

（5）质量查询、质量反映、质量投诉以及质量事故中收集的质量信息。 4、质量信息的收集方式：

（1）质量政策方面的各种信息：由质量管理人员通过各级药品监督管理文件、通知、专业报刊、媒体及互联网收集；

（2）医院内部质量信息：由各有关岗位通过各种报表、会议、信息传递反馈单、谈话记录、查询记录、建议等方法收集；

（3）质量投诉和质量事故的质量信息：通过设置投诉电话、顾客意见簿、顾客调查访问等方式收集顾客对药品质量、服务质量的意见。

5、质量信息的收集应准确、及时、适用，建立质量信息档案，做好相关记

录。

6、质量管理人员应对质量信息进行评估，并依据质量信息的重要程度，进行分类，并按类别交予相关人员进行存档和处理。

7、建立完善的质量信息反馈系统，对异常、突发的质量信息要以书面形式及时向有关部门反馈，确保质量信息的及时畅通传递和准确有效利用。

8、各部门应相互协调、配合，如因工作失误造成质量信息未按要求及时、准确反馈，连续出现两次者，将在季度质量考核中处罚。 30、药品质量信息反馈制度

1、以临床药学工作人员（ADR室和临床药学室）为药品质量专职信息员，做好药品质量信息的反馈工作，定期向药事管理委员会报告。

2、重视患者对药品质量的评价，在各药房设立药品质量反馈信息本。由药品质量专职信息员进行汇总、分析及报告。

3、在做好本院ADR监测的基础上，定期分析数据，发现疑点，立即上报药事管理委员会。如对临床发生了三例同种药品、同样批号的药品出现ADR的情况，密切关注，汇总分析后立即上报。

4、全院医护药人员发现可疑的药品不良事件应及时报告临床药学室，同时临床药学工作人员要深入实际，收集和征集医护人员所反映的药品质量情况，鼓励大家提出问题，认真核实。

5、按“药品管理法”规定，临床药学工作人员应认真对待质量问题的查询和处理，发现有假劣药，应及时报告上级部门。

6、对全院的死亡病例，临床药学工作人员应参与核实、分析、总结，对符合药品不良事件标准的病例依法报告。

7、临床药学工作人员定期对全院各科室所用药品进行检查，项目包括药品有效期及药品摆放问题，保证药品质量问题。

8、遇医、药、护、患人员针对药品的投诉，药品质量专职信息员认真接待，仔细倾听，详细登记，会同科主任认真处理，将处理结果上报药事管理委员会。

31、首营企业和首营品种审核制度

1、为加强对药品质量监督管理，把好药品质量关，防止假冒伪劣药品进入医院，根据《中华人民共和国药品管理法》及《药品流通监督管理办法》等法律法规，特制定本制度。

2、首营企业系指与本院首次发生药品供需关系的药品生产或经营企业；首营品种系指本院向某一药品配送企业首次购进的药品，包括药品的新规格、新剂型、新包装。

3、首营企业和首营品种的审批必备的资料：

购进首营药品，必须要求厂家提供加盖单位红色印章的合法证照、药品质量标准、药品批准生产的批件（即批准文号）、同一批次的药品检验报告单、挂网价格、包装、标签、说明书等资料。对首营企业必须要求对方提供其合法证照复印件并加盖红印章，签订质量保证协议。经销人员须提供加盖企业公章和企业法人代表印章或签字的委托授权书原件及经销人员身份证复印件。

4、首营企业和首营品种进入我院，必须将上述规定的资料报药剂科，经院药事委员会批准后方可采购。

5、药剂科将首营企业和首营品种的企业资料、药品资料、使用说明书、标签等一起作为药品质量档案保存备查。

6、质量验收员接到首次经营品种后，应认真进行质量验收，并审查厂方所附检验报告书，经检定外观质量合格后，方可销售。 32、新药临床使用的申请和审批制度

1、新药是指我院未使用过的药品，我院已有使用，但剂型、规格不同的按新药管理，原研药与仿制药视为不同药品。新药引进厂家须提供详细的临床资料及相关材料。

2、各临床、医技科室可以根据临床工作需要，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，慎重提出新药的申购申请，并由申购科室向医院药事管理委员会说明申购理由。

3、药剂科在受理申请后，应收集该新药的资料。并在此基础上分别进行形式审查和技术审查。形式审查的内容包括：是否为合法药品；是否为新药；生产商和销售商的资料是否齐全，是否合法经营；药品的药学、药理、毒理、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且有明确结论；法定质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效；有否样品或包装、标签、说明书实样；所属费别及报价情况等。

技术审查的内容包括：药品的质量和安全性；其药理作用方式是否符合广泛认可的医学观点；是否可以为现有治疗、检查等提供新的方法或手段，这种改变是否安全并可以得到法规或行政机关的认可；经济学评价；依从性评价；与在用的同类品种相比是否有优势，或有否替换的必要性；预期的使用情况。

4、药剂科主任根据形式审查和技术审查的结果，提出初审意见，并汇总提交医院药事管理委员会审议。

5、医院药事管理委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议。提交表决的新药，必须得到参会委员半数以上同意，并经药事管理委员会主任签字批准，方可购进。因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以采用简化程序进行审批。

6、已通过审议批准的新药，药剂科应按有关规定及时组织采购，尽快提供临床科室使用。

7、新药使用的管理规定：

（1）对已经购进使用的新药，临床科室应积极做好疗效评价及药物的不良反应观察，六个月内要将结果报药剂科及药事委员会，以便决定该药或淘汰或进入医院基本用药目录。

（2）新药使用过程中，如临床反映疗效不确切、副作用大的品种，将立即停药，并作退货处理。

（3）新药引进后，如违反医院有关规定进行促销活动将立即停药并退货。 8、新药引进的限制：

（1）、在保证满足临床需要和先进性的前提下，对同类品种较多的药品进行限制。

（2）、对成份相同，但商品名不同的药品进行限制。

（3）、对疗效无突破性进展，价格过高，效—价比不理想的药品进行限制。

9、优先引进的新药

（1）、医院急诊抢救用药立即优先采购。

（2）、专科用药，科研项目及临床新技术开展急需用药优先。 （3）、国家基本药物目录品种，社会保险医疗目录品种优先。

（4）、同类产品质量好，价格低者优先。

（5）、国产替代品及名优特新产品优先，同样的药品国内品牌比进口品牌优先。

33、药品不良反应报告和监测管理制度

1、为加强本院药品不良反应的监查，确保人民用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》及《药品不良反应监测管理办法》的有关规定，制定本制度。

2、药品不良反应系指药品在正常用法、用量情况下所出现的与治疗作用无关的有害反应。药品不良反应的病历报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。报告的内容应保密。

3、药品不良反应的报告范围：新药所有不良反应均需报告。老药除常见不良反应不报外，其他不良反应均需报告。

4、本院实行药品不良反应报告制度。各药品使用部门应对临床所使用的药品实行不良反应监控。

5、本院成立药品不良反应监测领导小组、工作小组及监督员三级网络。药剂科负责药物不良反应监测工作小组的日常工作。

6、不良反应监测工作在安徽省临床药品不良反应监测中心指导下，组织开展本院的药品不良反应监测及药物警戒工作。

7、药品使用部门一经发现疑为药品不良反应事件的，由相关部门的工作人员立即通知药品不良反应监测工作小组。由药品不良反应监测工作小组会同报告部门负责药品不良反应报告的收集、整理，按国家规定填写“药品不良反应/事件报告表”、“药品群体不良反应/事件报告表”。

8、药品不良反应监测工作小组负责药品临床使用安全性和合理性方面信息的搜集和整理，为本院的临床药事管理工作提供决策信息和依据。对上报的不良反应报告及时报告所在辖区内的食品药品监督管理分局及市临床药品不良反应监测中心。

附：医院药品不良反应/事件报告程序、报告范围及填表要求

（一）、报告程序

1、应严密监测本单位使用药品的不良反应情况，一经发现可疑不良反应，按附表要求及时填写报告表（报告表可复制使用），并及时网上传报全国药品不良反应检测网络，并在每季度末上报安徽省医疗机构药品不良反应中心。

2、严重、罕见或新的药品不良反应事件（或病历）须用有效方式快速报告，最迟在15个工作日内报市药品反应监测中心。

3、一旦发现防疫药品、普查普治用药、预防用生物制品出现群体和个体不良反应病历，立即向市药品不良反应监测中心报告。

（二）、报告范围

上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告有可能引起的所有可疑不良反应；上市5年以上的药品，主要报告严重的、罕见的或新的不良反应。

严重的药物不良反应是指造成器官损害、致残、致畸、致癌、致死以及导致住院治疗或延长住院时间的反应。

新的药品不良反应是指药品说明书或有关文献资料上未收载的不良反应。对上市5年以上的药品，已知的比较轻微的不良反应不要求报告。

（三）、报表及注意事项

1、报表：药品不良反应/事件报告表（医疗单位使用）（可复印，此略） 2、填表注意事项：

（1）药品不良反应监测工作中所指的药品不良反应主要是指药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应，所指药品包括化学药品、中药制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、生物制品、诊断药品及置（植）入体内的生物材料和医疗器械，这些药品是已经药品监督管理部门审查、批准，取得药品生产批准文号的或是取得进口药品许可证，并经检验合格的产品。

（2）批准上市5年（以药品包装上的批准文号为准）以上（含5年）的药品，主要报告严重的、罕见的或新的不良反应。批准上市不满5年的药品，各种可疑的药品不良反应，包括轻度反应，都应报告（包括因果关系难以确定的）。

（3）药品不良反应报告资料是药物评价的重要依据，由于报告的“不良反应”仅仅是一种“疑问”，为避免不必要的混乱，在药品监督管理部门确认前，报告资料应予保密。报告资料不能作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。

3、填表须知：

（1）药品不良反应报告表是药品安全性监测工作的重要档案资料，需长期保存，务必用钢笔书写（用蓝或黑色墨水），填写内容、签署意见（包括有关人员的签名）的字迹要清楚，不得用报告表中未见规定的符号、代号、不通用的缩写和草体签名等。表格中的内容必须填写齐全和确切，不得缺项。在表格相应的方框内，应填入√。

（2）“不良反应主要表现”要求对不良反应的主要表现和体征描述详细、具体、明确。如为过敏性皮疹应填写类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写属何种类型；如为消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等。处置情况主要是针对临床上出现的不良反应而采取的医疗措施。临床检验要求填写与可疑不良反应有关的检验结果，要尽可能明确填写。

（3）“引起不良反应的药品”：主要填写报告人认为可能是不良反应原因的药品，如认为有两种药品均有可能，可将两种药品的情况同时填上；药品名称要填写完整，不可填任意简化的名称；生产厂家要求填写全名；给药途径应填口服、肌注；如系静脉给药，需填明是静脉滴注或缓慢静脉注射等。

（4）“用药起止时间”：是指药品同一剂量的起止时间，均需填写×年×月×日。用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏注明，如某药只用一次或只用一天可具体写明。

（5）“用药原因”：应填写具体，如患高血压性心脏病的病人合并肺感染因注射氨苄西林引起不良反应，则此栏应填写：肺部感染。

（6）“并用药品”：主要填写可能与不良反应有关的药品，与不良反应无关的药品不必填写。

（7）“不良反应结果”：是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果，例如患者的不良反应已经好转，后又死于原疾病或不良反应无关的并发症,此栏仍应填“好转”，如有后遗症，需填写其临床表现。

（8）“关联性评价”：评价结果、负责人的签名、日期均需填写齐全，与检测报告表的完整密切相关。

（9）紧急情况包括严重的、特别是致死的不良反应应以最快通讯方式（电话、传真、特快专递、E-mail）将情况报国家不良反应监测中心。

（10）编号一栏由省、自治区、直辖市药品不良反应监测机构填写。

填写完整的药品不良反应报告表、药物治疗错误报告表，送至青岛丽人妇科医院药品不良应监测中心（医院医院药事管理委员会、药剂科），集中上报。

34、麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度

1、药剂科每年定时根据医院临床医疗、学习和科研需要填报“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡申请表”，报市卫生局审核批准发给“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”。“申请表”和“印鉴卡”一式三份，市卫生局和药剂科各留存一份，另一份送麻醉药品经营单位备案。

2、药剂科购买麻醉药品和第一类精神药品应于每年11月底之前将下一年度的购用计划表，报市卫生局审批，经批准后，到辖区内指定的经营单位购买。因医疗需要追加年度麻醉药品注射剂购用计划时，应报市卫生局批准后，方可购用。

3、?药剂科购买麻醉药品和第一类精神药品计划，须按临床用量定时报送。保证合理库存。购买麻醉药品和第一类精神药品的付款必须执行银行转帐手续，不得以现金交易。??

4、麻醉、精神药品购入必须要求供货单位送货到库，采购人员不能自行提货。入库验收必须货到即验，须双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论等。验收发现短少、破损应及时清点登记，并报科主任作及时处理。所有登记帐册须保存到药品有效期后2年备查。

5、因医疗需要，经报省级药品监督管理部门批准后，并取得制剂批准文号准许配制的制剂所用的第一类精神药品原料。购进后交制剂室管理，制剂室必须严格执行“三专”管理，做好入、出库验收记录、使用记录。记录和帐册须保存到药品有效期后2年备查。

6、所购麻醉药品、精神药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出麻醉药品、精神药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。

7、药品仓库所购麻醉药品、第一类精神药品必须严格遵守出库验收登记制度，记录包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、使用单位、领货人签字、发货人签字。仓储保管必须专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记。按季度盘点，做到账卡相符、账物相符。对回收的空安瓿、废贴和过期、失效、破损、患者退回的药品须妥善保管，每年集中登记造册，由市卫生局统一监督销毁。

8、经常检查麻醉药品、第一类精神药品仓库的门、窗、柜、报警器等安全设施完好无损，确保安全。

35、麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度

1、药房必须严格执行麻醉药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻”）。一类精神药品实行“三专”管理：专人负责、专柜加锁、专册登记、专用处方（右上角标注“精1”）。二类精神药品实行专用处方（右上角标注“精2”），专册登记。

2、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师签名。

3、药房须由专人负责麻醉药品和精神药品的调配，门诊药房须设立麻醉药品和精神药品固定发药窗口，并有明显标记。调剂时，收方后对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类精神药品处方必须是医务部备案的有麻醉处方权的本院医生处方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

4、药剂人员发药时，应及时登记，登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、《麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明》编号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

5、使用《麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明》的癌痛和其他慢性中、重度非癌痛门诊患者取药时，药房调配人员应认真查验病人及经办人身份证、《麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明》、病历等证件。对患者使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品应无偿交回药房，药房须认真做好记录，并上交药库作为回收药品封存，统一销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿、废贴收回，并记录回收数量。

6、药房对麻醉药品和第一类精神药品要有专人负责保管，对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保存到药品有效期后2年备查。 36、麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度

1、经培训考试合格，由市卫生局授予麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师，须经医务部将名单和签字式样备案后，方可为患者出具《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》、开具麻醉药品和第一类精神药品处方。无麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师，不得为患者出具《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》、开具麻醉药品和第一类精神药品处方。医师为患者出具《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》时，必须亲自诊查病人，严格掌握适应症，并认真书写病历。《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》须经医务部签章后方为有效。自开具之日，《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》有效期为四个月。超过四个月，确仍需要使用者，应重新办理《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》。对第一次办理《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》的，应要求患者签订《麻醉药品、精神药品使用知情同意书》（一式两份，一份交患者，一份由医务部留存）。

2、医师每次为患者开具麻醉药品和精神药品处方时，都应在病历中详细记录病情、药品名称、剂量、剂型、使用方法，处方应书写完整、字迹清晰。医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己和亲属开具处方使用麻醉药品、精神药品。开具麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方。药剂科发药时必须凭有处方资格的医师签名处方方可调配、发药。

3、麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每次处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶注射剂为特别加强管制的麻醉药品，处方为一次用量，药品仅限于本院内使用。

4、临床应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。门诊不宜为持有《麻醉药品和第一类精神药品诊断证明》的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。

5、临床科室施行麻醉和第一类精神药品即需即领即用制度，不得自行储备麻醉和第一精神药品。麻醉科储备的麻醉和第一类精神药品，须报医务部核定备案后，由药剂科统一配备。麻醉药品严格执行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方；一类精神药品实行“三专”管理：专人负责、专柜加锁、专册登记。做到日清月结，账卡相符、账物相符由药剂科统一配备，并登记上册。使用回收的空安瓿、废贴应妥善保存，连同处方一起到药房兑换药品。

6、临床使用麻醉药品、精神药品必须严格执行三查七对制度,三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、患者姓名、药品名称、规格、剂量、使用方法、使用时间。注意用药后反应，加强观察，做好记录，发现问题应及时报告。

37、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度

1、药品库房应设立麻醉、精神药品专用库房或专用保险柜，并安装防盗和报警装置。报警装置终端应与保卫科连线。药房、制剂室应配备麻醉、精神药品专用保险柜。各临床科室应有相应防盗措施。对于麻醉、精神药品储存各环节须指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。

2、对麻醉、精神药品的购入要求供货单位送货到库，以减少中间环节，杜绝运输中可能发生的差错和事故。麻醉、精神药品的储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪，必要时应能及时查找或追踪。

3、严格麻醉药品处方管理，处方按卫生部《麻醉药品、精神药品处方管理规定》印制，且应加上患者身份证号填写栏目，统一编号，保管、领取、使用、退回、销毁应有登记。

4、对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂、过期、失效、破损、患者退回的药品，应由专人负责计数、保存，须经市药品监督管理局验证后，监督销毁，并做好记录。

5、保卫科应将麻醉、精神药品储存作为重点关注安全点，确保24小时值班制，每晚必须定时巡查，严防被盗事件的发生。

6、对本规定执行情况纳入各相关科室综合目标责任制考核，由院领导、医务部、护理部、药剂科、保卫科组成的麻醉、精神药品管理小组每季度检查一次。对违反本规定者，按国家《麻醉和精神药品管理条例》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》处理，直至移送司法机关追究其法律责任。 38、第二类精神药品管理制度

第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品，如镇静、催眠药和抗焦

虑药巴比妥类和苯二氮卓类，中枢兴奋剂咖啡因等。该类药品可直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性和耐受性。为了保证我院第二类精神药品使用安全，特制订我院第二类精神药品管理制度。

一、实行专人负责采购，专用验收记录。收货时，要仔细清点药品数量，检查药品质量，仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项信息。

二、采用专柜加锁储存，专用账目管理。储存药品必须有安全防范措施，设置专用药柜，严防药品丢失，定期盘点，做到帐物相符。

三、每月检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。

四、除确需长期使用的癌症及中、重度慢性疼痛患者外，第二类精神药品注射剂仅限本院内使用。第二类精神药品口服制剂每张处方一般不得超过7日常用量。对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，必须由处方医师注明理由，并在数量旁签名或加盖签章，方可调配；原则上不得超过15日常用量；调配时必须做到“四查十对”，严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导，对用药不合理的处方应拒绝发药。第二类精神药品处方保存2年备查。

五、按照第二类精神药品品种、规格对其消耗量进行专册记录，记录内容应当包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限至少2年。

六、医疗质量考核小组应当定期对第二类精神药品的处方进行点评，实施动态监测，登记并通报不合理处方，对不合理用药技术予以干预。

七、加强本院第二类精神药品使用管理的监督检查，对发生违规行为的医务人员依据相关规定给与严肃处理。

39、临床科室麻醉药品精神药品管理制度

为严格医院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据《青岛丽人妇科医院医院麻醉药品和精神药品管理制度》，制定本规定。

1、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

2、临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。

3、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

4、手术室设置麻醉药品、第一类精神药品专用周转柜，领用基数不得超过本科使用的数量。

5、手术室领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品调拨单和专用处方，在药库领取，并登记入册，周转柜应当每天盘点结算记录。

6、各病区领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品领用单和专用处方。

7、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领用人和复核人签字，做到帐、物、批号相符。

8、临床科室对麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

9、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回专用登记册。

10、手术室凭医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方从本科室周转柜领取使用，并按照麻醉药品和第一类精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

11、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

12、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，再次调配时，应当将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。

13、各临床科室发现下列情况，应当立即向医院药品监督管理部门报告： （1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。 14、责任人：科室负责人和专职管理人员。

40、麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度

1、易制毒化学品的使用应实行专人管理、专人监督、定向使用制度，严禁私自将易制毒化学品进行调剂、赠送或非法买卖，防止易制毒化学品流入非法渠道。如有违规将依法追究相关责任人的责任。

2、易制毒化学品使用车间（部门）的负责人是使用易制毒化学品的主要责任人，负责易制毒化学品在使用过程中的正常使用和安全监督工作，并做好各个使用环节中的复核、签字和记录。

3、易制毒化学品的领取、使用应当建立使用部门负责人批准、专人领取和使用登记制度，落实专人制作日使用量登记表，登记表应详细记录易制毒化学品的领取时间、品种、数量、领料人、投料时间、投料数量、投料操作员等情况。登记表及相关单据妥善保存二年备查。使用第一类易制毒化学品的要双人发放，双人签字领取，安全监督员全程监督。

4、在使用过程中，剩余的易制毒化学品必须当日返库，及时进行回库登记，不得在仓库外保存或随意丢弃。

5、在使用过程中，若遇特殊情况，致使易制毒化学品投料后不能正常生产而非正常损耗的，必须做好登记工作并说明原因，每月底报公安机关主管部门备查。

6、易制毒化学品投料时必须将包装袋或包装桶内的物料倾倒干净，用后的空袋或空桶由专管员统一集中保管，处理时应由单位分管的领导批准，对环境有污染的，必须由有环保处理资质的单位进行处理。

7、在使用过程中，易制毒化学品发生丢失、被盗、被抢的，应立即向公安部门报告，并积极配合公安部门进行处理。如未及时报告造成后果的依法追究其责任。

41、特殊药品使用管理制度及程序

一总则

特殊药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。各类特殊药品的定义和分类见本制度二之规定。

医院对特殊药品的管理和使用，必须按照国家《药品管理法》及相关的《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《医疗用放射性药品管理办法》、《药品类易制毒化学品管理办法》等法规文件执行。

麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品要划定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。

各部门特殊药品的使用应建立收支帐目，根据各类特殊药品的管理要求做好专册登记，逐日或逐月盘点，做到帐物相符，发现问题应当立即上报。

各部门负责人承担本部门特殊药品的监管责任，指定专人定期检查和清点数目，发现问题及时解决。

药剂科每3月一次对药剂科外备用特殊药品的使用情况进行检查。

药剂科外备用特殊药品的清单一式两份，药剂科保存一份，各部门保存一份。

特殊药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形应立即报告部门负责人，并由部门负责人报告药剂科主任，再上报保卫科、医务部和当地食品药品监督管理局和/或卫生行政部门，及时查处。

医院购买的特殊药品只准在本单位使用，不得转售。

药剂科应根据国家对特殊药品管理的有关规定，执行和监督本院特殊药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用特殊药品，对违反相关规定的个人，由卫生行政部门、食品药品监督管理部门、公安司法机关按照有关法律法规的规定处罚和/或追究刑事责任。

二特殊药品的分类和本院品种

本制度所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录（以下称目录）的药品。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。

放射性药品：指用于临床诊断或治疗的放射性核素制剂或者其标记药品。 医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。西药品种仅指原料，不包括制剂。

药品类易制毒化学品是指《易制毒化学品管理条例》中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。

三麻醉药品、精神药品的使用管理

应遵循“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》，保障癌症患者缓解癌性疼痛和其它疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药品的使用。

麻醉药品、精神药品处方的管理：

A医务部和药剂科根据有关规定设计麻醉药品、精神药品专用处方，经分管院长审核，定量印制。

B物资库房专人管理麻醉药品、第一类精神药品处方，处方入库应当场清点，记录起止号码，入库保管。

C物资库房应建立“麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册”，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签名、发放人

签名。各临床科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，由各科室到专职管理部门领用，指定专职人员妥善保管。

D专职管理部门、各科室保管的麻醉药品、精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。

麻醉药品、第一类精神药品专用病历的管理：

A对门（急）诊因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，医院需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余患者不需建立\"专用病历\"。

B专用门诊病历由医院统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。

C医院在建立专用门诊病历时，应留存二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》，并于每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。

医生的处方权管理：

经注册后具有执业医师资格的医师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。并建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由药剂科与医务部备案保存。

医生的诊疗管理：

A具有处方权的医师在为因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用门诊病历。

B医生应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要继续使用的，应及时注销其专用门诊病历，并上报所在地卫生行政部门。

C除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。

处方用量管理：

A麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。

B第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于慢性病或某些特殊情况，处方用量不超过一个月，但医师应当注明理由。

C具有专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。

D住院患者的麻醉药品及第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

药师调剂权的管理：

药师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

门诊及病区药房的药品、处方及帐册保存管理：

A麻醉药品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符。注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。

B门诊、病区药房应当配备保险柜，调配窗口配备必要的防盗设施。

C麻醉药品、第一类精神药品处方保存三年，第二类精神药品处方保存两年。处方登记专册保存期限为3年。

D麻醉药品、第一类精神药品专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。

药剂科麻醉药品、精神药品调配管理：

A门诊及病区药房应配备专人负责麻醉药品和第一类精神药品调配管理。 B门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识。

C各药房向药库领用麻醉和第一类精神药品时，应按需要领用，实行基数管理。科室内部门之间调拨须经科主任批准。

D麻醉药品和第一类精神药品应每日由专人负责清点统计工作，确保正确无误，认真做好“药房麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册”及“麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册”的登记工作。

E药剂人员调配处方时首先应核查处方是否为麻醉药品、精神药品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有麻醉药品、精神药品处方权，处方用法用量是否符合要求。

F医院因抢救患者急需麻醉药品，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量，事后24小时内补办手续。

G调配麻醉药品和精神药品，调配人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，在药袋或标签上注明患者姓名、病历号、药品名称、用法用量，并在处方上签全名。

H发药人员必须严格核对患者姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药方法及注意事项，交待患者下次配药时把贴膜的废膜和空安瓿带回；并在处方上签全名。

I除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，患者在门、急诊就诊配麻醉药品注射剂时，药剂人员不发注射剂实物，交待患者到注射室注射。急诊室或门诊注射室护士根据相关依据和空安瓿来门、急诊药房调换，药剂人员按规定进行空安瓿回收、销毁并详细登记。

J药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）无偿交回的剩余麻醉药品和精神药品，应办理“患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证”，医院按照规定销毁处理，并填写“麻醉药品、精神药品销毁记录表”。

K为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

L病区第二类精神药品的使用管理：第二类精神药品凭电子医嘱每日发一日用量；出院带药及特殊情况凭电子医嘱和二类精神药品专用处方领药。

10.各临床科室麻醉药品、第一类精神药品的使用管理：

A储存：配备必要的防盗设施，不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。

B专人管理：备用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的各病区应在护士长

统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”，交班时帐物须核准并双签名，确保帐物相符。

C麻醉药品和第一类精神药品的备用：各病区及手术室应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和第一类精神药品品种、数量，上报院麻醉药品、精神药品管理机构分管院长批准，到药库或住院药房办理相关手续备案，由药库或住院药房发给备用量，作为各科备用药品，否则不得备用。

D麻醉药品和第一类精神药品的日常领用：有备用针剂的科室凭电脑医嘱单、专用处方和空安瓿领取；无备用药品凭电脑医嘱单和专用处方领药，用后立即交还经登记过的空安瓿和贴膜。

E麻醉药品和第一类精神药品残余液、空安瓿、废贴的处理：医院各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂有残余液时，必须有二人在场立即销毁处置；麻醉药品和第一类精神药品使用后的空安瓿和废贴必须交回住院药房统一销毁处理，并认真填写“麻醉药品、第一类精神药品临床使用记录单”。

F使用过程中的特殊处理：患者拒绝使用已经剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂，除按残余液处理外，还应在处方及“麻醉药品、第一类精神药品临床使用记录单”上写明“患者拒绝使用”；患者拒绝使用未剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂或医师开错，应在当日内退还病区药房。

G各临床使用科室备用数量过多或调配剩余的麻醉药品、第一类精神药品时，需要退库，药剂人员应填写“部门麻醉药品、第一类精神药品退库记录表”，办理入库手续后重新使用。

H使用麻醉药品和第一类精神药品后，应对患者进行严密观察，了解治疗效果及反应情况，并及时记录在案。当患者发生除治疗目的外的不良反应时，应采取积极的治疗措施，同时执行“药品不良反应处理”制度。

I效期管理：药剂科每3月1次定期检查，各病区应遵循先进先出、近效期先出的原则，不用应及时退库或调换，严防过期。

四毒性药品的使用管理

1．毒性药品须设毒剧药柜。实行专人、专柜、专账，贴明显标签加锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理员。

2．调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。

3．本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治医师处方。并写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品药学科主任签字，方可调配，对于民间单方、验方需用的毒性中药，患者购买时应山购买者所在机关单位出据购买证。

5.毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品每次处方剂量不得超过2日极量。处方一次有效，处方一般保存两年以备后查。

6．毒性药品应该设立专账卡，每日盘点一次，日清月结，做到账物相符，并填写用登记本，登记本应写明患者姓名、年龄、用药品名、数量及时间、处方医师姓名、调配人员姓名。

7.管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在账卡上签字，严格交接，做到账物相符。

五放射性药品的使用管理

1．医院使用放射性药品，必须设置核医学科、室，必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。应按照国务院卫生主管部门的规定对核医学、药学技术人员进行放射性药物职业技术培训,核医学、药学技术人员经考核合格后，授予从事使用放射性药品的资格。非核医学、药学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。

2．使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。所在地的省、自治区、直辖市的公安、环保和卫生行政部门，应当根据医疗单位核医疗技术人员的水平、设备条件，核发相应等级的《放射性药品使用许可证》，无许可证的医疗单位不得临床使用放射性药品。《放射性药品使用许可证》有效期为五年，期满前6个月，医疗单位应当向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后，换发新证。

3．使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。具有安全、防护和废气、废物、废水处理等设施，并建立严格的质量管理制度。

4．收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。

5．放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮存条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、防盗、防鼠、防辐射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。

6．放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册，每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。

7．放射性药品用于病人前，应对其品种和用量进行严格的核对，特别是在同一时间给几个病人服药时，应仔细核对病人姓名及给药剂量。

8．发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。

9．本院负责对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集药品不良反应等项工作，并定期向所在地卫生行政部门报告。由省、自治区、直辖市卫生行政部门汇总后报卫生部。

10．放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。

六药品类易制毒化学品使用管理

医院使用药品类易制毒化学品的药品，应当设置专库或者在药品仓库中设立独立的专库（柜）储存药品类易制毒化学品。专库应当设有防盗设施，专柜应当使用保险柜；专库和专柜应当实行双人双锁管理。储存场所应当设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。

应当建立药品类易制毒化学品专用账册。专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2年。药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。

领用人须熟知药品类易制毒化学品的有关知识。

药品类易制毒化学品的领用量应不超过每周使用量，不应大批量领取积压。领用人应按照保管人员的要求在相关的领用凭证上签字。

该类药品原则上不允许在门诊使用，因治疗疾病需要，必须在门诊使用的

患者，由患者、患者近亲属或者患者的委托人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。

使用易制毒化学品的科室，应有专人保管，建立使用台账，如实记录品种、数量、日期、使用人、使用原因、保管人等情况。

对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向所在地县级以上地方食品药品监督管理部门申请销毁。食品药品监督管理部门应当自接到申请之日起5日内到现场监督销毁。

需要将药品类易制毒化学品退回原供货单位的，应当分别报其所在地和原供货单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门备案。原供货单位收到退货后，应当分别向其所在地和原购用单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门报告。

发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，应当立即报告当地公安机关和县级以上地方食品药品监督管理部门。接到报案的食品药品监督管理部门应当逐级上报，并配合公安机关查处。 42、急救药品管理制度

急救药品是我院用于抢救急、危、重病人的必备药品，为了满足临床抢救病人的需要必须加强管理，定期增减速品种。

1、院药事委员会负责制定急救药品基本品种目录，下发临床各科室执行，并根据临床需要同，定期更新的。

2、药剂科要保障急救药品的供应工作，急诊药房要对急救药品定期清理补充，既保障供应，又减少浪费。

3、药房调剂人员调剂急救药品时，必须严格核对药品名称、规格、数量及用法，保证病人用药准确无误。

4、各临床科室的急救药品柜必须定品种、定数量，专人管理，定期清理药品数量，及时补充。对过期失效的药品要及时撤下。

5、院药事委员会定期对急救药品进行检查，发现问题及时处理。 43、高危药品管理制度

高危险药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。

2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

44、易混淆药品的管理制度

1、随着医药领域科学迅猛的发展和人群用药量的不断增加，新药品种大量走进医院临床，医院存库种类繁多药品同音、相近、相似易混淆药品共储一库，入库、储藏、出库、调剂等稍有疏失极易发生药品混淆事件，为避免发生药品混淆事件，依据《用药安全管理办法》制定易混淆药品管理制度。

2、采购验收入库的中、西、成药品，相同品名不同的剂型、药品名称样式的书写、拉丁文与拼音的书写、通用名与商品名的书写、字首字尾书写相近、相同成份不同的剂量、相同成份、不同商品用名、包装规格、含量、计量单位、溶液毫升量、磨口瓶似同、生产企业、调剂处方药品数量、用途、用法用量相似、包装外观、饮片色泽形态、气味、处方给付用名与别名等，不慎疏忽产生易混淆差错事故是主要的风险因素。

3、药库、药房、药品应规划限定区域排位贮备，不同的品种、外观相似、读音相近、等易导致混淆差错的药品，应采取安全有效的措施，设置识别标识、制定易混淆药品系的系列清单，药品管理人员应严格核审复核储存和发出的药品，避免混淆差错的发生。

4、药学管理人员应恪尽职守，严格执行操作规程，定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放、领取、调剂、发药等避免混淆差错发生的概率。

5、药品管理制度在警示鸣钟，药学人员必须遵章守制严格执行操作规程，调剂药品必须做到“四查十对”细心缜密、严防纰漏疏失、规避医疗风险。

6、药学人员应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，细致明辨层层把关，纠正各环节中可能的混淆差错，调剂处方拆零药品尤为之重，详尽核对复核不得药品混淆使用。

7、由于工作疏忽渎职造成医疗执业差错事故，严查纠追当职者责任。 45、滞销药品通报制度

1、滞销药品在药库指入库后三个月未出库使用的药品，在药房是指领用后三个月内未使用的药品（特殊的急救药品除外）。

2、药库保管员对滞销药品每月以表格形式向科主任报告一次，由科主任安排采购员，向供货商协商调换新批号或作退货处理。

3、药房应及时考察分析药品销售情况，对药品效期管理实行分人分柜管理，对滞销药品应及时由负责人报告给库房并安排退库（除不能采购到位的急救药品外）。

4、药房原则上不得突击大量领取某一药品。

5、各部门因管理不妥造成药品报废的，视报废金额和原因做出相关处理。 46、含兴奋剂药品临床使用管理制度

为规范对含兴奋剂药品的使用，切实保证含兴奋剂药品的合理使用和安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理，根据《反兴奋剂条例》和《卫生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知》的要求，特制定本制度，内容如下。

1、依据国家食品药品监督管理局公布的含有兴奋剂目录所列物质药品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定期调整。

2、我院麻醉药品和精神药品管理小组负责含兴奋剂药品使用的管理，督促检查各科室制度的落实情况。

3、药剂科在购入含兴奋剂药品时，应按规定贴有“运动员慎用”字样，否

则不予购入和销售使用。

4、医师为运动员开具处方时，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。

5、药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意核实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。

6、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。

违反以上管理制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造成严重后果的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动。 47、药师审核处方、用药医嘱制度

药师重视并坚持合理行使药师的审方权。药房应严格执行《处方管理办法》、《药品调剂操作规程》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），准确调配药品。

1.药师在电脑上收到处方或用药医嘱，先查看患者科别、姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、处方日期、处方医师等内容是否完整，确认其合理性。确定处方医师的处方权限，是否超权限处方。

2.药师对用药适宜性进行审核，内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定； （2）处方用药与临床诊断的相符性； （3）剂量、用法的正确性；

（4）选用剂型与给药途径的合理性； （5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （7）静脉输液确定溶媒的适宜性； （8）其它用药不适宜情况。

3.药师经处方审核后，对处方或用药医嘱存在不合理用药或者用药错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。

4.对于超说明书用药的处方，如果处方没有医师双签字、未附有患者签字的说明书，应当拒绝调剂，并告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

5.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 47、超药说明书用药管理制度

超药品说明书用药是指实际使用药品的适应症、给药方法、剂量等不在药品说明书之内的，包括用法、剂量、适应人群、适应症、给药途径等。根据《药品管理法》、《药品说明书和标签管理规定》，为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全有效，避免不必要的医疗纠纷，特制定超说明书用药管理制度。

1、 超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量的临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门的批准，因此超说明书用药就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，具有一定的风险。

2、 临床医生因医疗需要确需超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务部备案，使用时与患者签署知情同意书。药师在审核和调配超药品使用说明书的处方时，严格依据《知情同意书》和医务部的备案方能调配处方。

3、 根据《处方管理办法》规定，药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代和指导。药师应对处方用药适宜性进行审核，经审核认为存在用药不适宜时，应当拒绝调配并告知处方医生，请其确认或者重新开具处方。药师严格按药品说明书使用规定调配药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 48、临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药剂科在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

3、医院制定有相关的处方权限制的规定 （1）抗菌药物处方权限 （2）麻醉药处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。

（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务部及药剂科。

（2）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 （4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治

疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务部。

（5）医务部及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

10、建立药品召回制度

药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

11、实施用药动态分析制度

药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

49、抗菌药物规范使用及管理制度

抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围术期感染起到重要作用，但也可以引起各种不良反应。目前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，滥用抗菌药物不仅可引起耐药菌株的产生，还可引起细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染的原因之一。为了合理使用抗菌药物，根据有关管理规定，特制定我院抗菌药物使用规范，以便在保障病人能得到最佳疗效前提下，选用毒副反应最小的抗菌药物，同时减少耐药菌株的产生并降低医院内感染的发生率。

（一）合理使用抗菌药物的原则

1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：

(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。

(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。

(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。

(4)一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。

(5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。 (6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。

(7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后

72—96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。

(8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在48—72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。

(9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。 2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。

3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。

4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。 5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。 6、严格控制抗菌药物的预防性使用。

7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。

8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。 （二）抗菌药物给药方案的制订和调整原则

1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。

2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗需要外一般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。

3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。

4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。

5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后72—96小时。

6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。 (三)抗菌药物联合应用原则

1、单一药物不能控制的混合感染。 2、免疫功能低下合并感染。

3、需用药时间较长有产生耐药可能者。

4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。

5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。 6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。

联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。

(四)抗菌药物的预防应用 1、总原则：

(1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。

(2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。

(3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。

(4)只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。

(5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。

(6)尽量避免局部应用抗菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。 (7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。 预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况：

a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。

b.预防流脑。

c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。

d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。 e.新小儿眼炎的预防。

(8)器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是： a.口服不吸收；

b.肠道药物浓度高且受肠内容物影响少；

c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。

(9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。

2、围手术前预防应用抗菌药物指征：

I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜；(3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。 预防应用的方法是：

(1)手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。

(2)手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。 手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。 3、内科系统预防应用抗菌药物指征：

(1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不一定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前30—60分钟给予—次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过4—6小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予一剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和治疗后回病房应用一剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。

(2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。 （五)合理使用抗菌药物的管理 1、管理组织与职能

合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，同时成立“抗菌药物应用与管理专家咨询组”和“抗菌药物管理小组”。具体工作由医务部组织实施。 抗菌药物应用与管理专家咨询组的职能：

(1)负责临床抗菌药物应用与咨询工作，定期开展综合评估，促进抗菌药物应用合理化。

(2)组织临床抗菌药物应用专题讨论、专题查房和应用会诊。参与医院感染病人应用抗菌药物疑难问题的解决。

(3)参加新抗菌药物介绍会，参与把握进药质量关。严格控制昂贵的新抗菌药物进入临床。

(4)定期对临床医护人员进行抗菌药物合理应用知识培训。 (5)指导开展抗菌药物合理应用的相关科研工作。 抗菌药物管理小组职能：

(1)抗菌药物管理小组由药剂科、院感办、医务部、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人参与组成，形成全方位完整的管理体系。

(2)实行抗菌药物应用分线及管理，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药物不良反应，努力提高用药水平。

（3）确保进药质量，及时发布合理用药讯息，适合临床用药需要。

（4）监督临床抗菌药物应用管理制度的实施，并与医疗质量控制奖惩办法相结合。

（5）定斯提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。

2、实行分线、分级管理抗菌药物 抗菌药物分线原则：

一线：疗效肯定，价格适宜，不良反应小。

二线：疗效肯定，价格昂贵或不良反应大。

三线、抗菌效力强，易致菌群失调（保留药物，对微生态影响大）或价格昂贵、不良反应大。

抗菌药物分级使用制度：一线药物为首选用药；二线药物为次选用药；三线药物为备用药，不可滥用。一线、二线药物由住院医师或主治医师根据病情酌情使用，使用三线药物的处方须经副主任医师以上人员签字后方可有效，否则药剂师应拒绝调配。

下列情况之一可选用二、三线药物：（1）病情较严重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）脏器穿孔；（5）严重污染伤口；（6）专科会诊意见。

3、抗菌药物处方的管理 抗菌药制剂分为三类，即：（1）处方不受限制的药物（所括多数疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低的药物），如青霉素。

（2）处方有一定限制的药物，某些药物应用时较易引起耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不同的限制措施。例如规定一张处方的限量或限用与某些适应症，或限定须由某些医师处方等。

（3）排除类药物，指某些仅限用于特殊情况或与现用药物相比无任何优点者，所有新药都应自动进入此类，除非经药事委员会确定其在治疗中的地位后可考虑使用。

实行上述分类管理的目的在于促使医师在处方前充分考虑用药的依据和合理性。

4、抗菌药物调查与质控：

（1）每季度由“专家咨询组”对全院抗菌药物的使用情况进行一次综合评估，按照管理条例考核的指标及扣分标准，加以评分，并与奖金挂钩。 （2）争取每年进行一次全院抗菌药物使用流行病学调查。 附：

一、抗菌药物合理使用自查记录本内容要求：每月本科室抗菌药物使用率，有无适应症，联合用药是否合理，是否按药敏选药，是否分线使用，溶媒是否适合以及护士正确执行医嘱情况：

二、抗菌药物合理应用的评价标准： 给药方案 合理 基本合理 不合理 适应症 绝对适应症 药物对细菌敏感 术前＜2h，术后＜3天＞3天，＜10天 两种以内有协同作用 剂量合适 途径正确 轻 相对适应症 药物试验中度敏感 手术当天，术后＜7天＞2天，＜14天 三种无配伍禁忌 剂量相对合理 途径相对合理 中 无适应症 细菌对药物耐药 手术当天，术后＜7天＞2天，＜14天 三种无配伍禁忌 剂量相对合理 途径相对合理 中 预防用药 应用疗程 配伍剂量给药途径 药物反应 50、抗菌药物使用监管制度

为规范抗菌药物临床使用行为，加强抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量及医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律法规和规章，结合本院实际，制定本制度。

一、建立抗菌药物临床应用排序、公示制度，对排名层次和相关数据进行公示。

二、明确抗菌药物临床应用管理责任制

建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

负责人：郭启峰

三、医院各科室有下列情形之一的，责令其限期改正： 1、抗菌药物临床应用管理混乱的；

2、未按照规定执行抗菌药物分级管理、医师开具抗菌药物处方权限规定、未培养配备相关专业技术人员，或者未发挥相关专业技术人员作用的；

3、将抗菌药物购销、临床使用与个人或者科室经历利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、使用中牟取不正当利益的；

4、违反相关条款规定造成严重后果的。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医院应当取消其抗菌药物处方权： 1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、不按规定开具处方，造成严重后果的； 3、不按规定使用药品，造成严重后果的； 4、因开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、医院组织药学等相关技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。

七、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

八、医院对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年来使用量排名，始终居于本院异常前列的抗菌药物； 3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物； 4、企业违规销售的抗菌药物；

5、药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

九、医院对抗菌药物生产、经营企业在医院促销活动的监管，对违规促销的抗菌药物和企业，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

十、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、药事管理委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则

上一年内不得重新进入我院药物采购供应目录。

工作时具体分工：

组长：定期组织召开抗菌药物临床应用管理工作组会议，不断检查工作。 成员：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。完成分管工作，检查抗菌药物使用情况时，服从组长、副组长工作分配，按时按要求完成检查任务。

51、手术预防性抗菌药物应用管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理制度。

一、预防用药目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

二、手术预防用药的基本原则

根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：

1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

三、预防用药的选择及给药方法 （一）用药选择

1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。

2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况

不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

3、下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

（二）给药方法

1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min-2h内开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。

2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。

3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7-8h的头孢曲松，则无须追加剂量。

4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低切口感染的发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。

52、抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度

1、为了遏制抗菌药品滥用，促进合理使用，特建立本制度。

2、医务部、院感办和药剂科的科主任抗菌药物用量动态监测，用量超常预警工作。

3、抗菌药品占药品总消耗的比例控制在30%以下，药剂科每季统计分析一次，在院内通报。

4、门诊抗菌药品控制指标，门诊药房每季统计分析一次，在院内通报。 （1）门诊抗菌药品占门诊药品总消耗控制在25%以下。 （2）门诊抗菌药品处方占门诊总处方控制在30%以下。

（3）门诊抗菌药注射给药处方占全部抗菌药处方控制在40%以下。

（4）门诊药房每月实行处方检查，对无指症用药、大处方、不必要的二联处方和三联处方进行登记。

5、病区抗菌药品控制指标，病区药房每季统计分析一次，并在院内通报。 （1）病区抗菌药品占病区总消耗控制在30%以下。

（2）每个科室抗菌药品使用量占该月全部药品用量不得超35%以上。 6、医院实行药品金额排序。

（1）对每月前十名抗菌药品在院内予以通报。

（2）对使用排名前十名抗菌药的前十名的医生，医务部要组织专家组，按照《青岛丽人妇科医院医院抗菌药物临床合理应用指导原则》，对这前十名医生使用抗菌药品的合理性要进行检查。对滥用抗菌药品的科室和个人按有关规定予以通报、追究。

53、抗菌药物临时采购制度

第一条：为加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，且满足临床特殊感染治疗需要，依据卫生部办公厅《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）文件的规定，结合实际情况，特制订本院抗菌药物临时采购制度。

第二条：本制度仅限因特殊感染治疗需要，临床需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，方可启动临时采购程序。

第三条：临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象（包括姓名、性别、年龄、病历号或门诊号等）和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。

第四条：本院严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。但调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

54、输注药品安全管理制度

1、加强医护人员的输液安全意识临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。

2、确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。

3、药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

（1）医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

（2）溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

①软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

②瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

③准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

（3）配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

（4）更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。

4、输液反应观察

（1）观察有无药物的过敏反应

凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。

（2）观察输液的速度

输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟40～60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成0、3%浓度，每分钟应控制在20～40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15～30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重1～2g的剂量应在30分钟内滴注完毕。这在控制急性脑水肿病人时应用较多。又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时及时纠正休克状态十分重要。特别需要指出的是，有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等原因，在未经医护人员允许的情况下，自行调快输液速度，这是非常危险的。

（3）观察输液药物有无溢至血管外 有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。

（4）对神志不清患者更要仔细观察

对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。

5输液反应处理

（1）静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。

（2）规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间采用紫外灯消毒可使空气细菌下降95.3％，保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁。医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一。认真执行操

作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。

（3）选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。实验表明，一次性注射器微粒很多超标，而使用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒。因此，建议临床加药时最好使用消毒的玻璃注射器以减少输液中不溶性微粒的累加。

（4）注意药物使用一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量。另有文献报道,川芎嗪与维生素c分别加入5％GS中微粒数明显少于两药混合后加入5％GS中，因此配液也是一个重要的环节，我们应注意配制顺序，从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。

（5）选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。 55、重点药物观察制度

1、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。

2、医师处方前询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。

3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分种巡视病房一次，询问病人用药后情况。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。

6、出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使其配合治疗。 7、当班医生接到不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。

8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察程序。 56、药品滥用登记和报告制度

为了更好地开展药物安全性监测工作，不断提高我院合理用药水平，杜绝用药失误和滥用药物所带来的危害，确保人民用药安全有效，特特定本制度。

1、药剂科负责药品滥用的登记和报告工作，及时将相关信息反馈到临床用药责任人，以避免药害事件的发生。

2、加强日常调配处方的审核和核对工作，对有明显配伍禁忌的处方应拒绝调配，并将相关信息及时反馈到临床。

3、临床医生使用抗菌药物要有明确的适应症，做到预防应用抗菌药物合理，联合应用抗菌药物正确避免重复用药。

4、发现药品滥用现象，药房要及时予以登记，并向医院主管领导报告。 5、定期抽查处方，及时发现问题，并以通报等形式将不合理用药现象告知临床。

6、加强麻醉、精神药品的管理，严防麻醉、精神药品的滥用现象。出现问题及时向药品监督管理部门汇报。 57、药物咨询制度

医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分,是药学人员展现自我、实现自我价值的舞台。为开展全方位的药物咨询服务，更好地向患者、医师、护士和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息及树立药学人员良好的形象，制定本制度。

1、工作时间

（1）门诊咨询：每周星期一至星期五每日上午8点至11点。 （2）临床药学小组咨询：每日正常工作时间。 2、工作地点

（1）门诊咨询：在门诊大厅设立“药师咨询台”，使患者清晰看到咨询处及咨询药师。

（2）临床药学小组咨询：临床药学各办公室。 3、工作方式 （1）主动向患者、医师、护士和公众讲授安全用药知识,发放合理用药宣传材料及通过药讯宣传合理用药的知识。

（2）面对面解答有关药物咨询的问题。

（3）通过电话及相关人员介绍解答有关药物咨询问题。 4、工作内容 （1）建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等)。

（2）整理药物咨询资料。以“药物咨讯”的形式在我院《青岛丽人妇科医院药事通讯》上及时通报有关药物咨询知识。

（3）每季度和每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报科主任审阅并留档。

（4）收集药学人员药物咨询所需的资料。

（5）建立与临床科室良好的沟通渠道，及时回答药物有关的咨询问题。 5、工作质量的要求

（1）热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询问题推诿，损害药学人员形象。

（2）对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临床药学小组共同磋商后，通过电话尽快给予及时回答。

（3）针对不同咨询对象（如患者、医师、护士或公众），从不同角度有侧

重地向其提供合理药物信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者并为其保守秘密。

（4）答询内容应可靠可信，应有据可查，每日门诊咨询人员至少应填写2份详细有价值的咨询记录。

（5）每月每人完成一份药物咨询的整理资料。 58、输注药物配伍禁忌管理制度

1、在新药使用前，应查阅说明书和其他参考资料全面掌握新药的专业特性和配伍禁忌相关信息，避免盲目配伍。

2、在不能充分把握其他药物成分对某药的配伍影响时，不得将该药配伍使用。

3、两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将高浓度的药物加至输液袋中，后加低浓度的药物，以降低发生反应的速度。

4、两种及以上药物混合复配大溶液注射剂时，一次只加一种药物至输液袋，待混合均匀后，液体外观无异常变化，再加另一种药物。

5、有色药液应最后加入输液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。

6、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。

7、根据药物性质和说明书的规定选择溶媒，避免发生理化反应。

8、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水充分冲洗液路。

9、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管、更换输液器，重新核实输液袋及输液管中的药液有无异常后方可继续输注。

10、在输注药物时应勤加巡视，观察到位，保证及时发现病人的配伍反应。

59、临床用药督导制度

根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件精神，为加强医院药品使用管理，保证临床用药安全、合理、有效、经济，防止药品使用过程中的商业贿赂行为，特制订临床用药督导制度。

1、药事管理委员会下设临床用药督导小组、药品供应监督小组，作为全院临床用药合理性技术指导和评估的专业组织，负责全院药品采购、临床用药合理性技术咨询、综合评估、争议仲裁等。

2、建立《处方管理规定》、《抗菌药物分级管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品使用管理规定》、《药品不良反应监测报告制度》等规章制度。逐渐建立临床药师工作制度，建立门诊“用药咨询窗口”和药品不良反应报告收集、评估和上报工作制度，为患者提供合理用药咨询服务。

3、建立处方点评制度。由医务部组织，合理用药督导小组参加根据各科室用药规律随机确定每月重点评估科室和重点评估药品类别。对重点评估对象每月要分别随机抽取不低于20%的门诊处方和不低于10%的住院病历，就其用药安全性、有效性和经济性做出整体评估。将重点加强“问题处方”、“大处方”筛查，对抗生素明显滥用(品种、线级、用量等)、疗效不确切药品滥用、多种药品混用存在明显配伍禁忌、输液剂及辅助治疗药物滥用的处方，应予以

登记，并集中点评。并将点评结果纳入年度个人业务工作考核。

4、每月对医院使用数量或使用金额前20位的药品，以及单品种使用金额月增长幅度在前20%以上的药品和相对应的药品用药量在前5位的个人，通过院内计算机网络提出警示。

5、建立健全医院药品新品种筛查制度，严格新品种进院审查。建立健全重点品种限量采购制度，强化药品采购宏观调控。医院采购所有药品按照价格自高向低排序，重点监测的高价药品（金额与数量比），并限量采购。每月使用量增长速度超过20％和位居前20位的药品，下月采购计划下降30％。对于连续5个月位居前5位的，将及时更换进药厂家；对于因违规操作导致临床使用量剧增的品种将停止采购，经查实后对相关药品生产、经营企业和有关医务人员做出处理。

6、建立抗菌药物分级管理制度，严格抗菌药物使用管理。参照《抗菌药物临床应用指导原则》，将抗菌药区分为非限制使用(一线)、限制使用(二线)和特殊使用(三线)三个线级，明确抗菌药物各线级使用目录和各科室分线级使用量化控制指标。对主任医师、主治医师、住院医师等不同级别医师分别赋予不同的使用权限。低级别医师确需使用非规定使用权限内药品的，须有权使用该药品的医师审核批准。

7、医院药品购进必须严格执行药品集中招标采购政策。每一轮药品集中招标采购时，药剂科在集中招标采购的中标目录范围内，根据医院用药实际，制订药品供应计划方案（包括药品名称、剂型、规格、生产厂家、供货单位、价格），交药事管理委员会审核通过后执行。执行过程中由于市场变化原因需要变更的，由药剂科提出变更理由，经科主任审核并报主管院长审批同意后执行，需做好变更记录。

8、严格引进新、特、急需药品的采购程序。新药引进前应要求供应公司提供必要的新药资料(临床资料、质量标准、新药证书、生产厂家“三证”、物价通知书、进口药品须提供进口许可证号及口岸检验报告、临床科定申购单、参加药品集中招标与否等)，药品质量管理员将资料收集齐全后，按药品作用分类，提出初审意见(作用与用途与同类产品的比较分析意见、价格、厂家信誉度、替代老品种的意见等)，报科主任会初审，再报院药事管理委员会审批。审批后由药剂科会同审计科与代理公司商定供货程序及价格，确定申购计划，交院药事委员会同意后交采购员执行。药品进库后，药品库房要向临床科室及时发放新药使用宣传资料(品名、规格、作用与用途、使用方法、注意事项、价格等)。对急诊、会诊所需特殊的、临床需要的少数药品，可以由临床科室申请，属招标范围内的交药剂科主任批准后可采购；属招标目录外的需交主管院长批准。

9、购进药品的资金结算，必须凭质管和库管验收签字原始凭证（发票和验收单）做帐，每月根据进货金额、销售金额、付款期限，由药品会计做出付款报表，由药剂科主任和财务科长审核后交院长批准，再交财务科执行。付款必须通过银行转帐，不得支付现金。 60、患者退药管理制度

一、退药条件

1、无条件退药：凡包装完好、药品外观无变化的西药及中成药，根据以下情况，可无条件办理退药、退款手续。

（1）患者用药后，临床观察到引起严重的药品不良反应。

（2）药房工作人员发错药品或用法交待错误的药品。 （3）药房工作人员所调剂的药品已经存在发霉、变质、变色等质量问题，或已经超过使用期限，或已接近失效，并在超过有效期后仍不能使用完的药品。

（4）患者住院治疗后，病房确诊与门诊初诊诊断不一致，医生认为药物治疗方案需要改变的。

2、不予退药：下列情况不予退药。 （1）前期在我院门诊部进行诊疗的患者，因病情加重等原因转入住院或到其他医院治疗的，医生没有违反处方管理规定开出的药品，原则上不办理退药。

（2）医生开处方时，没有违反《处方管理办法》及医院的相关规定，病人不愿使用或未能用完的药物，不予退药。

（3）中药饮片、拆零药品发出并离开窗口后不得退药。 二、患者退药程序

1、请医生在原处方上，写明退药原因（或填写药品不良反应报告表）、所退药品名称和规格、数量，并签名以示负责。

2、退药病人持医生所写的退药证明、处方和需退药品到门诊药房，由药房负责人验收退回药物，填写退药清单并签名确认，并详细登记。

3、退药人持退药处方和原始收据到收费处办理退款手续。

4、如果需要调换其它药品，须在办理完退药手续后。再通过医师处方重新开药，不能以药换药。

三、药房退药程序

1、药品在使用过程中连续发生多例（3例以上）不良反应，各药房应及时收回，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由组长退回药库，并办理退库手续。

2、药品在使用期内发现原包装内药品有质量问题（霉变、破损等）时，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库，并办理退库手续。

3、对有效期仅剩三个月，经药房两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库。

4、对某些临床三个月未使用的药品，由药房负责人核实数量、批号，报科主任审核后，再退回药库。

5、药品在运输、搬运过程中由于不可抗拒的原因出现的破损，由药房负责人核实后，经两位药剂人员核实数量、批号后，退回药库。

6、接上级有关部门通知停止使用的，或经药事委员会批准停止使用的药品，经两位药剂人员核实数量、批号后，由药房负责人退回药库。

7、除上述情况外，如果由于工作疏忽，造成药品过期、失效、毁损（如在领用新批号药品后，还出现前期批号并过期的药品）等情况的，不予办理退库。

8、对有效期仅为1年的药品，或某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺药品等），可使用至有效期前1周。

9、所有退库药品必须由药房组长填写药品退库登记表，经科主任审核签字方可办理退库手续。

10、药品库房在收到正常情况退回的药品，要及时登记，及时办理退库手续，并将退回药品另库存放。除某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺

药品等）外，应及时联系供货公司，通知退货，不得拖延。不能退货的，应及时填写报损表，定期交科主任和主管院长审核批准。 61、患者使用自备药品管理制度

1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务部批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。

（1）病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药：

（2）病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。 5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 62、药品召回管理制度

1、药品召回，是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。安全隐患，是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。

2、药剂科负责药品召回的管理。完善药品不良发应（ADR）报告制度及相关制度，建立以质量管理部为中心，各相关部门为网络单元的药品信息反馈、传递、分析及处理的完善的药品质量安全信息体系。

（1）建立药品质量安全信息反馈记录，将信息及时反馈给有关部门。 （2）建立和保存完整的购销记录，保证销售花纹路的可溯源性。

（3）质量管理部门配备专人负责药品质量安全信息收集、汇总和处理，并负责对药品质量安全信息的处理进行归类存档。

（4）发现存在安全隐患的药品，应立即停止销售该药品，通知药品生产企业和使用单位，并通知使用单位召回售出药品，并向药品监督管理部门报告。

3、药品安全隐患的调查与评估：

（1）公司有责任和义务配合药品生产企业或者药品监督管理部门开展有关药品安全隐患的调查，提供有关资料。

（2）药品安全隐患调查的内容应当根据实际情况确定，可以包括： A、已发生药品不良事件的种类、范围及原因。

B、药品使用是否符合药品说明书、标签规定的适应症、用法用量的要求。 C、药品储存、运输是否符合要求。

D、可能存在安全隐患的药品批次、数量及流通区域和范围。 E、其化可能影响药品安全的因素。

（3）药品安全隐患评估的主要内容包括：

A、该药品引发危害的可能性，以及是否已经对人体健康造成了危害。 B、对主要使用人群的危害影响。

C、对特殊人群，尤其是高危人群的危害影响，如老年、儿童、孕妇、肝肾功能不全者、外科病人等。

D、危害的严重与紧急程度。 E、危害导致的后果。

4、实施“召回制度”的药品包括三大类：

一是养护发现的在有效期内，产品质量不稳定，可能有质量隐患的药品； 二是由于印刷校对等原因，造成产品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品；

三是确认存在严重安全隐患的药品；

四是各级药品监督管理部门强制实施的药品召回。

5、医院在作出药品召回决定后，第一时间通知到有关药品经营企业、使用单位停止销售和使用，同时向相关职能部门报告。启动药品召回后，必须在规定时间内完成召回工作。

6、医院对召回药品处理应当有详细的记录，并向省、市药品监督管理部门报告。必须销毁的药品，应当在药品监督管理部门监督下销毁。在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。 63、用药后的观察制度

为保证用药安全、有效、合理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定用药后观察制度。

1、门诊设立药物咨询台，为门诊患者提供合理用药方法的指导，并向患者详细说明药物可能存在的严重不良反应及观察方法。

2、护士应熟练掌握常用药物的药理作用和不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。

3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、速尿、西地兰、化疗药物应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药事委员会，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，护士和医师应及时与病人及家属进行沟通，并对病人及家属进行安慰，同时，向病人及家属解释药品可能存在的药品不良反应，避免产生误解。如果患者发生药品不良反应要及时上报和通知药剂科。

5、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药的问题。

6、发现给药错误时，应及时停药、报告，并积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免引起纠纷。

7、实施临床用药监控，加强药品不良反应和不良事件的检测上报。药剂科做好我院药品不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析药品不良反应发生的原因，并及时向上级孝感市药品不良反应监测中心报告。 64、差错事故的管理制度

为了更好的贯彻执行医院药剂工作管理各项规定、制度，扎扎实实完成各项药学工作指标，加大执行《药品管理法》等法律法规的力度，减少差错，杜绝事故，促进医院药学工作规范有序，特制定差错事故标准和差错事故防范处理有关规定如下：

一、差错事故的标准 1、一般差错

（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法），但对患者未

造成后果或仅造成轻度损害。

（2）由于责任心不强，违章操作和技术问题，造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失、仪器、设备损坏，损失金额在200元以内者。

（3）药品帐、物不符，报表错误等，发现后及时查清原由，未造成不良后果者。

2、严重差错

（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法）对病人造成痛苦，但未构成事故。

（2）由于责任心不强或技术问题，造成药品报废、过期、失效、生霉、变质、丢失，损失金额在500—2000元者。

（3）药品帐、物不符，报表错误，损失金额在500—2000元者。 3、事故

（1）发错药（包括品名、规格、数量、剂量、剂型、用法）造成病人严重健康损害，致残甚至死亡者。

（2）由于工作责任心不强或技术问题，造成人员致伤，致残、致死或仪器设备严重损坏，其价值在2000元以上者。

二、差错事故的防范和处理

1、加强职业道德和工作责任心教育，培养良好的思想素质和工作作风，工作时注意力高度集中，严肃认真、耐心细致，避免责任差错事故发生。

2、加强“三基”训练，不断提高药剂人员业务素质，避免技术差错事故发生。

3、严格领药、发药等环节和复核、查对制度，避免忙中出错。

4、加强各项工作制度，规章制度、劳动纪律等的执行，坚持用制度管人。

5、加强安全保卫工作的教育和训练，防止意外事故发生。

6、差错事故一旦发生，紧急情况下，当事人和在场人不要惊慌，冷静果断采取有效措施，控制事态发展，尽量减少不良后果和经济损失。

7、凡出现严重差错和事故，有关负责人应及时召开有关人员会议，认真研究、分析出现问题的直接、间接和可能原因，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件再次发生。

8、差错事故不论其大小、性质严重程度及处理否，均应及时报告有关负责人、并详细登记．登记内容包括；事情发生的时间、经过、详细情况，采取补救措施否，造成的后果如何、领导处理意见、处理结果等．有意隐瞒差错事故或知情不报者，一经查出，酌情重处。

9、差错事故的处理，根据其性质和造成的后果的严重程度，由科室负责人研究决定酌情给予行政处分和经济处罚。

10、出现差错事故属通过检查、核对能发现，而检查者疏忽未查出，则检查人员有同样责任。

65、备用药品领用、补充管理制度

为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。

一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量（见附表）。

二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。

三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。

四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，须填写《领用必备药品审批表》，并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。

五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。

六、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。

七、科室、病区备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药），须填写《补充必备药品审批表》，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统一配置药品和科室专科用药目录。

八、科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行更换；对有效期一个月内的备用药品，列出近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中销毁。药库凭明细表办理出库手续。特殊管理药品按有关规定执行。

九、各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理工作，医务部、护理部、药剂科对急救等备用药品管理情况每季度检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。 66、处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容 （一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

1、同一种化合物使用同一药品通用名称开具处方。

2、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。

（三）药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。

（五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

（六）特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。

(七)处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。 二、评价方法

1、临床药学科每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药讯上公示。

2、如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床药学科上报药事会复议结果并公示。

3、每季度按卫生部的要求随机抽取100张门诊处方，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。

4、每月10日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会、医务部和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。 67、药品调配管理制度

1、调配处方药时，应由药师或中药师以上的药学技术人员对处方进行审核并签字或盖章后方可依据处方调配，调配及复核人员均应在处方上签全名或盖章。

2、处方所列药品不得擅自更改或代用。严格做到“四查十对”：查处

方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品的性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、调配完毕的处方应及时整理、封存，普通处方保存一年，毒性药品和精二药品处方保存二年，精一和麻醉药品处方保存三年。

4、对有配伍禁忌和超剂量的处方，应拒绝调配。并和原处方医师联系，更正或重新签字后方可调配和发药，不得将处方退给病人。过期失效和变质的药品应及时下架，不得发给病人。药品短缺要及时领取，或从其它药房调剂。

5、处方所写内容模糊不清或已被涂改时，不得调配。

6、药房调剂人员在发药时，应按处方医嘱或说明书向病人逐一药品交待用法用量和注意事项。 68、处方查对制度

处方是经医师开具供药师调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药师的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据,一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的调配和发药工作，特制定本制度。

一、处方的审核

为确保用药的安全性、有效性、合理性，医师处方需经药学专门技术人员审核后方可发药。审核内容有：

1、处方用药与临床诊断的相符性； 2、是否有重复用药现象； 3、剂量与用法是否妥当； 4、剂型与给药途径是否合理；

5、是否有潜在临床意义的药物相互作用。

6、需过敏性试验后使用的药物是否注明相应提示。 7、是否存在违反本规定的其他错误。 8、处方开具者是否具有相应权限。

药师经处方审核后，认为有用药安全问题，应主动告知处方医师，请其确认或重新开方，并记录在处方调剂问题专用记录上，经办药师应签名，并同时注明时间。

药师发现药品有滥用和不合理用药现象，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用品。对于发生严重药品滥用和用药失误的，药学专业人员应当按有关规定，向医务部和医院药事管理委员会直接报告。药师在处理相关问题时，均应亲自向有关医师或管理部门联系，不允许直接交由病人代转。

二、处方的调配和发药

1、取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调配和发药工作。具有药剂师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的药品调剂工作。

2、药师调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性，并认真填写服药袋和注射卡。做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查药品使用合理性，对临床诊断。药剂专业人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。调配完毕，再按处方内容进行核

查，确认无误后方可发药。

2、一名药师调配完毕后，应由另一名药师对患者的姓名、药品的名称、规格、数量和用法用量等内容进行核对，确认无误后，再将处方中的药品逐个发给患者或其家属，并按处方医嘱，交代用法用量和用药的注意事项。药袋或药品外包装应注明患者的姓名（住院病人还应注明床号）、药品名称、用法用量。对患者在取药过程中询问有关用药知识，药师要耐心解答。药品发放完毕，药学技术人员要在处方上签全名。

3、药师必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。

4、对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，调配该类处方时，除一般处方的要求外，还应严格按处方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。 69、中药饮片购进管理制度

1、根据本院医疗需要，编制药品购置计划，经科主任审查，报院长批准后执行。

2、采购时应严格执行采购计划。对质量有疑、虫蛀、霉烂、变质、失效、假药等，严禁采购、入库。

3、所购中药饮片必须是合法生产企业生产的合法药品；

4、所购中药饮片应有包装，包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号；

5、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》及《进口药材检验报告书》复印件；

6、应该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。

7、购入、调进或退库的药品，由采购人或经手人根据原始单据填写入库单，会同保管人员，共同对药品数量、质量进行验收，合格无误，方可入库存。验收人员须在单据上签字盖章，以示负责。采购人员凭验收签字后的发票，办理财务报销手续。 70、中药饮片验收管理制度

1、验收员应按照法定标准和合同规定的质量条款对购进的中药饮片进行逐批验收；

2、验收时应同时对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查；

3、验收应按照规定的方法进行抽样检查；

4、验收应按规定做好验收记录，记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号； 5、验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年；

6、对特殊管理的中药饮片，应实行双人验收制度。 71、中药饮片储存与陈列管理制度

1、应按照中药饮片储存条件的要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放；

2、中药饮片应按其特性采取干燥、除湿等方法养护，根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等措施；

3、中药饮片应定期采取养护措施，按季度对饮片全部巡检一遍。夏防季节，即每年5—9月份，每月要将全部饮片检查一遍；

4、中药饮片装斗前应进行装斗复核，不得错斗、串斗，并做好记录；

5、中药饮片装斗前应进行净选、过筛，定期清理格斗，饮片前应写正名、正字，防止混药；

6、饮片上柜应执行先产先出、先进先出，易变先出的装斗原则；

7、应校对所有衡器，工作完毕整理营业场所，保持柜内外清洁，无杂物； 8、中药饮片代客加工的场所、工具、人员应符合有关卫生条件；

9、不合格中药饮片的处理按有关制度执行处理，严禁不合格药品上柜销售；发现质量问题，应立即报告质量管理部门，并采取有效措施。 72、中药饮片的调配、销售管理制度

1、严把饮片销售质量关，销售的中药饮片应符合炮制规范，并做到计量准确，配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种；

2、中药饮片必须凭医师开具的处方销售，经处方审核人员审核后方可调配和销售，调配或销售人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查；

3、中药处方调剂员、审核员应严格按处方内容配药、销售，对处方所列药品不得擅自更改；

4、对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配销售，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、销售；

5、严格按配方、发药操作规程操作，坚持一审方、二核价、三开票、四配方、五核对、六发药的程序；

6、按方配制，称准分匀，总贴误差不大于±5％，分贴误差不大于±5%。处方配完后，应先自行核对，无误后签字交处方复核员复核，严格审查无误签字后方可发给顾客；

7、应对先煎、后下、包煎、分煎、烊化、兑服等特殊用法单包注明，并向顾客交待清楚，并主动耐心介绍服用方法；

8、配方用毒性中药饮片按特殊管理药品制度执行。 73、中药房工作制度

1、从事中药调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵照“处方管理办法”的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

6、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

7、处方调配应经严格核对后方可发出，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

8、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明

“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

9、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

10、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

11、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

12、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

13、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 74、中药库工作制度

药库是药品进入医院的第一道关口，其工作质量直接影响医院的药品质量。为了保障医院药品的质量，保证临床用药安全、有效、经济、方便、及时，根据医院药事管理的有关规定制定本制度。

1、经常与各科室及各药房保持联系，严格执行药品采购管理制度，主动作好药品的计划、采购、验收、发放工作，并对药品的使用、保管情况定期进行检查，发现问题，如过期、失效、霉变、变质等及时登记、并向科室领导汇报，以便及时处理。

2、加强药品质量管理。药品必须按性质分类保管，注意药品储存温度、湿度、通风、避光等情况。效期药品按规定保管，确保药品质量。

3、健全帐目，定期盘存，做到帐物相符。如有升盈或亏损要查明原因，及时上报。

4、麻醉药、精神药品的计划、采购、验收、发放工作要严格执行国家制定的法律、法规。

5、清正廉洁，严格自律，不以药谋私，坚决抵制药品购销活动中的不正当行为。

6、药库必须保持清洁卫生，保障药品安全，仓库内严禁吸烟，防火防盗设施要经常检查，杜绝隐患事故发生。 75、中药房清场制度

为了保持中药房整洁、干净，卫生，营造良好的工作环境，特制订本制度。

认真落实岗位职责制，以高度的责任心，对各自分管的柜、架，中药储存处按规定进行清理。

对分管的贵重药柜应经常检查、清理、核对，如有差错，及时汇报

中药调配完后，应对配药台、地面、药柜、药架等进行打扫，对戥称、硬纸板进行清洁，整理归位。对散落在配药台、地面的中药饮片，进行清理、挑选、刷干净后，重新放回药柜。随手关好药柜抽屉，不使格斗凌乱无章，防止串药、饮片潮解，保持药柜的整齐。

做好上班前的准备工作，下班前应认真打扫室内卫生，清理药柜、格斗的脏物，检查药品增加情况，及时补充缺药，做到每日小扫，每周打扫。

各格斗、药柜容器及药品排列整齐，固定存放，标签醒目，严防差错事故。从药库领取的中药应整齐排放在药架、药柜上方。

清场完毕后，地面、配药台无积灰、结垢、药架、药柜、门窗、灯具、墙面等无积灰，室内不得有与调配无关的杂品

76、中药调剂室药柜分工管理制度

一、认真落实岗位职责制，以高度的责任心，对各自分管的柜、架，中药储存处按规定进行清理。

二、对分管的贵重药柜应经常检查、清理、核对，如有差错，及时汇报。 三、做好上班前的准备工作，下班前应认真打扫室内卫生，清理药柜、格斗的脏物，检查药品增加情况，及时补充缺药，做到每日小扫，每周打扫。

四、各格斗、药柜容器及药品排列整齐，固定存放，标签醒目，严防差错事故。

77、中药质量检查制度

为了保证药房质量工作方针目标的实现，推行全面质量管理，建立药品质量保证体系，使各项制度落到实效，保证人民用药安全、有效，特制定本检查制度：

一、建立定期检查制度，每位中药房工作人员认真做好分管柜台和分管药品质量自查工作；

二、药房负责人、质量员定期进行检查抽查药品质量； 三、检查内容：

1.《药品管理法》及国家有关法律法规的执行情况； 2.上级布置的各项检查，各项活动的执行情况； 3.药房有关质量的各项规章制度的执行情况； 4.台帐的登记和效期药品管理情况。

四、做好记录与奖罚挂钩，责任落实到人。 78、中药从业人员在职教育培训制度

（一）目的：为提高本院中药从业人员素质，充实其知识与技能，以增进工作质量及绩效，特制定本制度。

（二）适用范围：本院从事中药饮片、中成药有关的药学人员。 （三）主管部门：药剂科

1.本院药学人员年度、月份培训内容的拟定。 2．培训制度的制定及修改。

3．本院药学人员在职教育培训实施成果及改善对策的汇总分析和汇报。 4．学习培训、考察计划的审议；学习培训、考察实施情况的督导、追踪、考核。

（四）．培训的实施

1药剂科依据培训计划定期实施并负责培训活动的全部事宜。 2．培训结束后进行考试，由相关部门监督。

3.各项在职学习培训实施时，参加受训学员应签到，经办部门应随时了解出勤状况。

4.参训人员应按照规定准时参加，因故不能参加者应办理请假批准手续。 5.各项培训考试或测验缺席者，事后一律补考，不补考者，一律以旷工计算。

6.学习培训的考试测验成绩报告，列入绩效考核及晋升职务的参考。 79、不合格处方、不合理用药干预制度

为了落实卫生部《处方管理办法》，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，制定制度如下。

一．门诊不合格处方的处理

1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。

2．属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药剂科、医务科（定期），集中上报医院处理。

3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。

4．药剂科调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。 二．住院患者不合理用药医嘱的处理

1．检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。 2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。 3．医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定（违纪处罚规定）处罚，以医院《督察通报》的形式通报。

三．培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平

1．带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意。 2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。 3．按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。 二、输血科工作制度 1、输血科管理制度

1、输血科负责本单位临床用血计划的申报、血液入库、储存、出库、配型，对临床用血制度执行情况进行检查。

2、输血科工作人员应具有高度的责任心和良好的业务素质，严格按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》开展工作，保证本院的用血安全。

3、输血科有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成份的咨询意见或建议，参与指导和协助临床的输血和对输血反应的处理。

4、临床需要输血、配血，应由经治医师提交输血申请单，连同受血者的血样于预定输血日期前送交输血科。需要保存期短的血液或其他血液成分(洗涤红细胞、机采血小板等)，应提前三天通知输血科，抢救用血立即定型和配血并保持联系。(急诊输血除外)

5、血型交叉配合试验完成后，仔细填写交叉配血报告单并详细核对结果，保留标本7天以上。

6、临床采血时应该详细核对病人姓名、性别、床号、严防采错血标本；标本送检中应严防损坏或污染。

7、临床医师应严格掌握输血适应症，并做到科学、合理用血和成分输血。病人如有输血反应。应立即分析原因；对疑难血型定型及交叉配血有问题，应及时进行复查、处理。

8、输血科应定期用紫外线消毒，严防输血感染。

9、做好对受血者输血前如乙肝、丙肝、梅毒和HIV等必检项目的检测。 10、做好各项室内质控工作，维护血库冰箱良好运行状态，确保血液的质量。

11、全血、血液成分入库前认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血

液成分的制备日期及时间，有效日期及时间、血袋编号/条形码，储存条件)等。

12、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

13、认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 2、输血科工作制度

1、上班严肃认真，思想集中，不高声谈笑，不脱岗，不窜岗，仪表端正，挂牌服务，室内整洁，秩序优良。

2、遵守医院各项规章制度，按时上下班。

3、血液从血站领取后必须及时核对血型、血量、采血时间及检查血液质量(如溶血等)等，并逐项填入登记本，分类放入血库专用冰箱。

4、严格执行操作规程，收、发时做到耐心、仔细，做好各类检查和登记，杜绝事故发生。

5、接收血交叉配血标本时，双方进行逐项仔细核对，以及标签号是否与输血申请单相符，检查输血申请单上各项所需填写项目是否填写完整，相关手续按规章完成。如有不符即告送标本者按要求办理后方可收入。

6、血交叉标本量应足够做交叉配血试验。

7、收到标本后应置于规定地点，如遇急诊，应立即进行配血。

8、发血时凭配血报告单发血。血液从冰箱中取出，仔细检查血液质量(如有溶血、污染现象或有疑问应停发)。发血时应核对病人、献血员姓名、血型、血袋号、住院号、床号、用血量等，核对无误后方可发血。 3、输血科岗位工作职责

1、在科主任领导下进行工作。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，做好血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。

3、准时上岗，整理工作室内的卫生。

4、检查冰箱的运行情况，记录温度，检查所用的配套试剂的贮量，不足时及时按规定申领补充。

5、清洁仪器（主要为除尘），按卫生要求处理上日留下的标本及卫生用品并放于规定容哭内。

6、检查血液制品的储备情况，做好当天输血准备工作。 7、工作内容：血型鉴定（正、反定型）；Rh鉴定；配血、不完全抗体检测；标准红细胞悬液的配制。及时向用血科室发血，及时做好相关人员核对并签名。

8、急诊用血按有关规定优先配血。

9、中午下班前，检查血液制品的储备情况；检查冰箱运行的情况并记录温度；检查试剂、卫生器械贮量，不足时及时按规定申领补充。

10、整理工作台，交接班并作书面记录。

11、检查血液制品的储备情况；填写血液制品的领用单，交给指定人员到血站领血并及时入库；抗人球蛋白试验请交给领血同志及时送往采供血机构；处理遗留的工作。

12、进行常规工作。

13、准备次日术中输血的工作，将所需血液提早一夜完成，并储备于专用冰箱。

14、将交叉后原始标本放于专用冰箱内，需保存7天以上。

15、原则上应在完成当天的工作后下班，遇特殊情况与当日夜班协商交班。

16、下班前再次检查血液制品的储备情况；整理所辖工作区的卫生；与夜班者交接班并作书面记录后准时下班。

17、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工作。

18、及时将用血计划，报市（县）献血办，做好有关用血管理工作。

19、及时统计，分析临床各科的用血情况，按规定报本院临床用血管理委员会（小组）和医务科，并做好本院临床科学合理用血的指导。 4、输血科登记、记录管理和保存制度

1、到采供血机构领取的血液制品，必须及时登记入库，登记时要详细记录献血者姓名、血型、血量、血制品名称、采血日期、制备日期、有效期及登记者的双签名。

2、配血、定型后的血液制品或直接输注的成份，必须逐项记录受、献血者姓名、血型、血量、配血时间、标本号、制品名称、检验者、核对者、取血者、取血时间以及检验收费等内容

3、输血科(血库)台帐统一记录登记本存放指定地方，并保存10年以上。 4、由临床科室反馈的输血反馈单必须登记在指定登记本上。

5、血库专用冰箱、水浴箱、低温冰箱的温度及运行状况24小时内各记录4次。

6、输血用器材必须详细登记试剂名称、批号，有产品许可证、卫生许可证和医疗器械注册证及有效期等内容，并有批批检报告。

7、仪器维修、试剂进货、消耗等应有专门记录登记，。 8、交叉配血后样本保存7天以上。 5、输血科血液贮存、运输制度

1、入库的全血、RBC悬液等红细胞制品温度控制在2～6℃，血小板振荡保存于20～24℃，禁止接受不合格血液入库；血浆在-20℃以下低温冰箱中保存；贮血冰箱严禁存放其他物品。

2、交叉管、备血管、血型鉴定管存放在冰箱中．并且保存7天以上。 3、交叉配血试剂、血型鉴定试剂存放在试剂冰箱中，严禁试剂与血液混存。

4、血液运输必须使用专用取血容器。领取血液制品时应核对血液制品的种类和数量，检查血液外观及血液有无异常现象，双方确认无误后方可交接血液。

5、血液在运输中保持合适的温度，不同血液成份最好分别存放于不同的取血容器中。

6、血袋装入取血容器一定要轻拿轻放，特别是冰冻成份在运输中避免剧烈振荡。

7、血液运到医院后要开箱逐一检查血袋有无破损，封口是否严密，标签是否污损，如有上述情况之一者不得使用。 6、输血科血液发放制度

1、严格执行“三查七对”制度，安全用血，保证医疗质量。

2、输血科（工作人员在接到临床科室输血申请单时，应仔细审查并核对血

交叉标本。

3、认真核对献血员血袋的标签：字迹清楚，型号标志明显；血液质量：无溶血、无重度脂血、凝块。无冷凝用细菌生长现象。

4、遵守操作规程，血液正反定型、RH血型、盐水交叉、不完全抗体检测等四项试验缺一不可，并认真填写各项记录，发现问题时汇报上级医师。

5、取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，观察保存血的外观，准确无误时双方共同签字方可发出。

6、凡有下列情况之一的，一律不得发出： A、标签破损，字迹不清。 B、血袋有破裂、漏血。 C、血液中有明显凝块。

D、血浆呈严重乳糜状或暗灰色。

E、血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒。

F、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 G、红细胞层呈紫红色。

H、过期或其它须查证的情况。

7、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱7天，以便对输血不良反应追查原因。

8、血液发出后不得退回。 7、输血科查对及交接班制度

1、到采供血机构领取的血制品由当班人员负责核查，开箱逐一核对所领血液种类及数量，并检查血袋有无破损、封口是否严密以及标签是否污损、血液外观质量是否可靠，如有上述情况之一者，不得使用。

2、发血时，取血与发血双方共同核查患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血液有效期、配血试验结果以及库存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可发出。

3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等内容，床边核对患者姓名、确认配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4、输血科均提前10分钟交接班，交接班时明确未完成的任务，并做好交接班记录。

5、办理用血手续的，由血库当班人员负责查对催办。 6、血库入库登记本登记完毕，由工作人员查对并封存。 8、输血科输血告知制度

1、遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。

2、根据患者病情需输血治疗时，经治医生应当根据有关规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。

3、决定给患者输血前，由经治医生负责向患者或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，经得患者或家属同意，双方共同签署输血治疗同意书，于病历中保存。

4、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历。

5、按照本市临床用血管理办法的要求，通知患者家属办理用血相关手续。

6、对普诊者和择期手术患者，经治医生应当动员患者自身储血或自体输血。

7、如输血中或输血后发生输血不良反应等情况，临床医生除向患者作好解释，还应按相关规定处理。

8、输血完毕后的血袋，要求及时送回输血科，保存24小时后焚烧处理。 9、报废血液备案管理制度

一．血液报废审批制度根据医疗机构临床用血报废管理暂行规定文件精神制定如下制度：

1.三方责任：血液报废管理实行院、部、科三级管理负责制，第一责任分别为院领导、医务科科长、输血科主任。

2.血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时申请报废处理。

3.血液报废程序：由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单”，经科主任确认、批准，报业务院长审批后医务科备案，交财务部下账即可作报废处理，将此袋血液从信息管理系统中出库。

4.下列情况之一可以申请报废：

4.1肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者； 4.2血袋破裂或封口不严密者；

4.3标签遗失或破损难辩、模糊不清者； 4.4经细菌培养证明有细菌生长或真菌生长； 4.5超过有效期的血液制品。

5.报废血液贴上“报废”标记，并待处理。

6.报废血监控：输血科严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液效期管理，规范血液的运输、发送和使用管理，控制血液过期报废或非正常报废。开展对报废血液的适时监控，定期统计分析和查找报废原因，防止人为过失造成的血液报废。

二．血液报废处置制度

1.报废血处置登记：报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量；报废原因、确认人、审核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向。

2.报废血无害化处置：报废血先破袋毁形，经高温、高压处理后，由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点”。

3.三方签字：报废血处置方与医疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场，三方履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血液流失院外。

10、输血不良反应处理及回报制度

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括： 1. 发热反应 2. 过敏反应 3. 溶血反应

4. 输血后移植物抗宿主病

5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）

6. 细菌污染引起的输血反应 7. 输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2、立即通知值班医师和输血科（值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。

三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。

四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。

11、输血反应登记报告制度

（1）凡接到临床科室反映有输血反应时，检验科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导、医务科。

（2）记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量

（1）凡接到临床科室反映有输血反应时，检验科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导、医务科。

（2）记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。

（3）及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。

（4）将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。

（5）检验科医师应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力。

（6）严重的输血反应，在处理后（必要时应及时）立即由科领导上报医务科。 12、输血感染登记、报告和调查处理制度

1、当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报医

务部、护理部、检验科血库。

2、检验科血库接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估。

3、因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，24小时内上报医院感染管理科。

4、因输血所发生的感染性疾病，血库必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。

5、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。

6、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。 7、主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

8、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告。 13、输血前检查核对制度

一、输血前的检查核对，是对患者生命安全的一项保障措施，科室全体人员要认真负责，确保血液输用前的最后关口。

二、接到输血申请后，必须对患者进行输血前的各项检查，包括 血型鉴定和抗体筛检，确保患者输血安全。

三、配血前，必须对供血者血型进行复检，确保袋内血液血型准确无误。 四、血浆融化过程中，必须严格对号，严防血浆标签贴错，造成错输异型血浆。

五、交叉配血过程中，必须严格按照操作规程进行，不得随意改动操作过程，确保配血过程准确无误。

六、输血前必须检测血清学指标，包括乙肝各项指标、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒等，确保在发生输血感染疾病时查找原因。

七、血液发出前，必须再次核对患者信息资料和血液信息资料，并与取血人员共同进行核对。

八、血液发出前，再次对血液质量进行核对，确保质量合格后方可发出。 九、出现异常情况的血液，不准输血到临床。

十、对于特殊情况下的血液，如出现冷凝集等，要对取血人员交代清楚，或直接通知临床注意输血温度、速度，确保临床输血安全。 14、血标本的采集与送检管理制度

为了执行《临床输血技术规范》第三章“受血者血样采集与送检”有关规定，确保血液样本的有效性，防止发生差错事故，以及便于追踪调查，特制定本制度。

1预防患者血标本张冠李戴，应根据医院护理部要求，建立有利于鉴别病人信息的一切措施。

2血标本由输血患者所在科室采集，不得由别的科室代为采集。住院患者采集血标本后又转科或转床，此时需要输血应重新采集血标本。已执行给患者配戴腕带的医院可以例外。

3如果患者未配戴腕带，又不知血型者，应严格遵循两次采集血标本的规定，即检验科做正定型，输血时由输血科复查正定型，加做反定型，或者备血时由输血科做血型鉴定，不配血。输血时，重抽血标本做血型鉴定及交叉配血试验。如发现两次血标本血型不一致或者血标本血型与《临床输血申请单》所填写血型不一致时应通知所在科室重抽血标本。

4采集血标本时，采血护士必须认真核对受血者身份，如果患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名；若患者意识不清，通过询问患者的亲属确认患者身份。只有当《临床输血申请单》与患者腕带的资料完全一致时方可采集血标本，二者有矛盾时不得采集血标本，不得使用来源不明或者无人对其来源负责的血标本进行交叉配血。绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。使用条形码的，应在采血后将标有患者姓名、性别、年龄、住院号、检测项目的条形码标签贴在采血试管上并与患者腕带资料仔细核对。

5血标本采集后，采血护士必须在离开患者床边之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及血标本采集日期（应强制执行该项规定）。不要在采血前贴上标签，一位医护人员不得同时采集两位患者的血标本，因为这样做存在将血样注入到错误的试管中的危险。使用血标本专用试管采集的，应将试管上两个相同的号码条其中一个粘贴在该患者的《临床输血申请单》上。最好由采血者和患者在申请单上签名共同确认血标本的正确性。若患者不能签名时，则应说明理由，并请随同人员见证并签名。保证采血和填写标签人员由同一人完成，出现任何差错均由同一人负责。推荐标签在计算机上完成并打印，以避免书写错误。

6贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（，双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，并签名确认。不得由非医护人员送血标本。

7输血科工作人员在检验前必须确认试管上的标签与输血申请单上的资料一致，如有疑问应重新采集血标本，不得电话询问后就擅自修改错误的标签及输血申请单。

8血标本须不抗凝或EDTA抗凝（大约需5ml血液），且要做到八不收： 8.1血标本无标签或填写不清不收；

8.2血标本与申请单所填项目不符不收； 8.3血标本量少于3ml不收；

8.4血标本被稀释不收（如从输液管获取血标本，应以生理盐水冲注，并将首先抽取的5ml血液弃去，以防血标本被稀释）；

8.5血标本溶血不收（溶血性疾病可例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的红细胞中加入适量EDTA盐水溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血；或者在试验前后作溶血程度的比较）。

8.6用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收； 8.7非医护人员送血标本不收；

8.8用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PVP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将红细胞洗涤）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。

9献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料管中获得。

10受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，或血标本能代表患者

当前的免疫学状态。

11血液发出后，受血者和献血者的血标本保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

12输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，放入2～6℃冰箱至少保存1天。 15、血液贮存质量监测规范

1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。

2.进入输血科（的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。

3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。

4.红细胞类制品2～60C保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～240C振荡暂存。

5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。

6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。

7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。

8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。

9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数＜80cfu/10min或＜200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。

10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。

11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。 12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。

13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。 16、血液贮存质量信息反馈制度

一、输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。 二、输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，反生问题时应及时向输血科主任报告，立即采取相应措施。

三、当有列情况之一者，应及时与本溪市中心血站联系： (1)标签破损、字迹不清 (2)血液中有明显血凝块 (3)血袋有破损、漏血

(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血） (5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血

(7)红细胞层呈紫色 四、当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。

五、输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1d，后按照医疗垃圾处理。 17、临床输血不良反应处理及评估制度

由于人类血液成份的复杂性和多样性，几乎不存在完全同型的血液成份，这使受血者可能发生多种不良反应或潜在的风险。为及时正确处置输血不良反应，尽可能避免或减轻输血不良反应对患者造成的伤害，制订本制度。

一、输血不良反应的概念：输血不良反应是指受血者输入血液或血液制品过程中或输注结束后出现某些症状和体征，并且用原有疾病不能解释的情况。

二、分类：过敏性反应或类过敏反应；发热反应；溶血反应；细菌污染的输血反应；循环负荷过重；枸橼酸盐中毒；氨血症与电解质、酸碱平衡失调；肺微栓塞；输血后紫癜；含铁血黄素症；出血倾向；空气栓塞；低温反应；输血后静脉炎。

输血不良反应按发生的时间分为即发反应、迟发反应、输血相关反应。即发反应（即发型输血不良反应）：是指输血当时和输血后24小时内发生的反应。迟发反应（迟发型输血不良反应）：在输血后几天、十几天或几十天后发生的反应。输血相关反应：是指与输血有直接关系，含输血过程和输血后的反应。

三、输血相关性疾病：输血后肝炎；艾滋病；梅毒；巨细胞病毒感染；疟疾；成人T细胞白血病；弓形体病；输血相关性急性肺损伤；输血相关性移植物抗宿主病；其他经血液传播性疾病【庚性肝炎病毒（HGV）朊病毒---新克雅氏病非典型肺炎病毒（SARS）】

四、输血不良反应预防：患者输血时应先慢后快，输血过程前15分钟输注速度应缓慢，滴速不应超过5ml/min，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

五、输血不良反应处置 （一）凡发生与患者输血相关的不良反应事件，必须被视为疑似输血不良反应。

（二）发现输血不良反应减慢或暂停输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，并立即通知医师；

（三）医师应及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 1、医师判定为患者疾病引起的反应，可继续输血，但须密切观察。

2、轻微输血不良反应，经对症处理后，症状减轻或消失，可继续输血，但必须密切观察。

3、输血不良反应较重，应停止输血，积极对症治疗。

4、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

5、通知采供血机构，封存血袋；立即调查输血不良反应原因，为治疗抢救提供有利情况。

6、临床科室发生输血不良反应应立即通知输血科，严重输血不良反应还应通知医务科，疑为溶血性或细菌污染性输血不良反应，应通知输血科、医务科、感染管理科，并逐项填写输血不良反应记录表，送输血科。输血科每月统计上报医务科备案。

六、输血不良反应调查

（一）轻微输血不良反应的调查由经治医师或值班医师负责； （二）较重输血不良反应的调查由患者收治科室负责；严重输血不良反应的调查由医务科负责。

（三）疑为细菌污染性不良反应的调查由感染管理科负责。 （四）输血科等相关科室应积极配合输血不良反应调查工作。 七、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，做以下核对检查： ???（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

???（二）核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； ???（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色； ???（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

???（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（七）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 八、疑似输血传染疾病调查处理 （一）查阅当时输血前检测结果。 （二）具体见感染管理科相关制度。 九、输血不良反应评估 （一）填写输血不良反应记录表上报输血科并在病历中记录反应处理过程。 （二）输血科登记输血不良反应记录表，以月为单位向医务科上报。 （三）严重输血不良反应，输血科应认真分析输血不良反应原因，作出正确的反应评估报告，将评估结果反馈给临床科室并上报医务科。 18、输血科血液入库、核对、储存制度

?1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。

?2.进入输血科的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。

3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。

4.红细胞类制品2～6℃保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～24℃振荡保存。

5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作4次冰箱温度记录。

6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。

7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。

8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。

9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数＜80cfu/10min或＜200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。

10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。

11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。 12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。

13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。 ?19、输血科领血、发血管理制度

?1.从血站领取血液时，派经过培训的专业人员持取血证领取。 ?2.从输血科领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。 3.科室有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。

?4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。 ?5.凡有下列情况之一者，一律不得发血： ?(1)标签破损、字迹不清； ?(2)血液中有明显血凝块； ?(3)血袋有破损、漏血；

?(4)血浆呈乳糜状(暗灰色)或红色(溶血)； ?(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；

?(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血； ?(7)红细胞层呈紫色；

?(8)过期或其它需要查证的情况。

?6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于2～6℃冰箱保存至少7d。

7.血液发出后不得退回输血科，医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。 ?8.输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1天。 20、输血前和输血期间管理制度

一、决定输血治疗前，经治医生向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

二、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的《输血申请单》的正副联，并将填写完整的《输血申请单》的副联粘贴于配血管上。

三、采集血标本时，护士持《输血申请单》及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断，无误后方可采血，采血后两人在《输血申请单》下面签名。操作要求：一人一次一管。

四、采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。

五、采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对。护士收到血型鉴定单时，两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，无误后通知患者或家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，两人在血型鉴定单右上角上签名。

六、取血时必须携带病历和《病人专用领血单》、《血型鉴定报告单》。取血护士与血库人员双方交接核对：1、受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；2、核对血袋标签：献血者条形码编号、血型（包括Rh因子）、血液的有效期；3、检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在交叉配血报告单上共同签字。

七、凡血袋有下列情形之一，一律拒领：

1、标签破损，字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块； 4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

八、血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息，无误后登记在输血登记本上，并在《输血申请单》反面签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对一签名。

九、血液从血库取出后30min内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。

十、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）及交叉配血试验结果。严格执行“三查十对”，三查即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好；十对即对受血者床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号。用符合标准的输血器进行输血。

十一、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别。

十二、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。

十三、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。

2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因。

13、输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放置于4℃冰箱内，于24小时内由工勤人员签收并送回血库。

十四、如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存。

?21、输血前双人、双核对签字制度

一、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。

二、“七查”指：①查血站名称；②献血编号或者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。

三、“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病案号、住院号；③病室、床号；④病人血型；⑤配血结果；⑥献血者血袋号；⑦血液品种；⑧血量。

四、“九不用”指：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝块的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；⑨过期血或有疑问的血液不用。 三、超声科工作制度汇编 1、超声科工作制度

一.准确及时地完成门诊、急诊、住院病人需求的超声检查任务，承担院内安排的体检任务开展部分超声介入工作，承担超声进修、实习带教工作。

二.各项超声检查，须由临床医师逐项填写申请单。急诊病人随到随检，特殊检查应事先预约，以做好必要准备，危重病人必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查。

三.认真进行核对制度检查时，核对科别、床号、姓名、检查目的；诊断时查对姓名、编号、临床诊断检查结果；发报告时核对姓名、科别、床号等。 四.疑难病人应集体会诊，不断提高工作质量。积极开展新的检查 目。

五.严格遵守操作规程

六.做好医疗安全、质量控制、病例登记、随访工作。

七.科室各级各类人员应遵守各项规章制度，坚守工作岗位，按相应职责进行工作。

八.超声仪器有专人维护、保养，定期进行清洁、检修。 九.密切注意水电安全。避免差错事故发生。 2、超声诊断报告书写规范

一．肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：

首先描写各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包快，异常包快的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等，其中肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。

CDFI:要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱 二．胆系的超声报告规范：

胆囊的大小，形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。肝内胆管异常增宽的要描述内径及阻塞情况。

三．盆腔脏器超声报告规范：

子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等，有占位性病灶时，要描写病灶的大小，回声，边界情

况，盆腔有积液时测量积液前后径。男性病人要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。

CDFI:描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。 四．??甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：

腺体的大小，内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。 五．??乳腺超声报告规范：

乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包快的位置钟面定位。 六．??心脏超声报告规范：

各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。

CDFI:各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱，各疾病要做详细描述和报告。 七．??血管超声报告规范:

血管的走行，内径，血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等要报告。 八．??头颅多普勒超声报告：

各脑动脉的血流充填，流速，频谱形态等要详细测量并描述。 3、超声科危急值报告制度、流程及项目 一、危急值报告制度

1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

2、超声科在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。 二、危急值报告流程

1、当检查结果出现“危机值”时，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，检查者立即电话或口头通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。

2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。

3．“危机值”报告对象是各科室危急患者，重点是急诊科、妇产科、各重症监护病房等急危重患者。 三、超声科危急值项目

1、急诊外伤胸腹腔积液，疑似肝脾肾脏器破裂出血的危重病人。 2、大量心包积液，前心包腔积液大于3cm，并合并心包填塞。 3、怀疑宫外孕破裂并腹腔或盆腔积血。 4、晚期妊娠出现羊水过少，胎儿心率过快。 4、超声波值班室制度

一、按时上下班，做好交班，填写加班记录表 二、当班的病人要做完，不拖延

三、爱护仪器，及时充电，下班前机器充好电，备好耦合剂，报告单，纸等材

料

四、下班前搞好室内卫生，保持室内清洁，垃圾倒掉，每周五出诊班人员负责

换工作服、床单、备齐一周的纸、耦合剂等 五、仪器出现故障，当班者及时与王工联系，保修 5、超声科工作人员岗位职责 一．超声科主任职责

1、负责本科的超声诊断和行政管理工作。

2、科学而人性化地排班和分工，保证对病人进行及时检查。

3、制定本科工作计划，组织实施并经常督促检查，按期总结汇报。 4、领导本科人员执行各项规章制度和操作技术规范，严防差错事事故。 5、深入临床科室，跟踪检查结查，与临床科室交流经验。 6、组织本科人员的业务学习和技术考核。

7、领导科室人员搞好进修、实习人员的带教工作。 8、确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。

9、审签本科仪器的请领和报销，并检查使用与保管登记。 二、超声科主治医师职责

1、在科室主任的直接管理下，从事本科的日常工作。 2、能熟练掌握本专业疑难或危重病人的诊治。 3、学习新技术，开展新项目。

4、承担科内教学工作，辅助本院及夏季医院医师的培训工作。 5、深入科室，跟踪检查结果，与临床交流。

6、严格执行医疗各项规章制度，技术操作常规，严防差错事故。 7、负责医疗仪器的保管维护，保证机器正常运转。 三、超声科医师及医士职责

1、在科主任、主治医师指导下开展工作。

2、掌握本专业操作常规及一般疾病的诊断工作。 3、掌握本科检查的适应症及检查结果的分析。

4、在本科从事专业人员必须经过专业培训或本科毕业。 5、参加科室或院内的学术活动。

6、参加由院内医务处组织的业务考试。 7、协助上级医师搞好跟踪随访工作。 6、彩超仪器操作规程

1．工作前检查仪器连接是否正常，通风是否良好。

2.开机程序是先开电源，后开稳压器，电压稳在220v后，再启动仪器，仪器启动后不得移动和摇晃。

3.操作时探头要轻拿轻放，避免探头导线扭曲，检查间隔要冻结图像。

4．操作常规：a.腹部脏器检查用3.5MHZ探头，浅表和血管用6-12MHZ探头，心

脏用2-4MHZ探头，让患者取适当体位，充分暴露要检查部位并涂以耦合剂，然后对所探测脏器进行纵横多切面扫查，测量分析并采集图像；b描述超声图像，报告超声诊断结果；c做好病例登记d.危重病人床边检查，传染病人要隔离检查。

5.仪器运行中出现异常声响、气味等，应立即切断电源，进行查修。

6.仪器运行中遇到突然停电，须立即关机。关机后须等3-5分钟方可再行开机。

7.关机前用软毛巾擦拭探头

8.关机程序与开机相反，需先关机，再关稳压器，最后切断电源。 9.下班后务必拉断电源闸。 7、超声科质量考核要点

1. 各仪器熟练使用并认真做好保养,清洁,掌握操作规程。

2. 2遵守医院各项规章制度，按时参加科室会议及业务学习，按时上下班，交接班完善。

3. 按时完成超声诊断及准确地签发报告，包括体检超声检查工作。 4. 对病人态度和蔼，该解释的耐心地讲，不提治疗意见。 5. 各种记录本，交班按时完成，记入个人绩效

6. 诊断报告，楣栏齐全，清晰地填写，诊断术语准确，报告科学。

7. 团结一致，互相学习，互相帮助，共同进步，外出学习新知识，开展新项目，努力为医院创收。 四、影像科工作制度汇编 1、影像科工作制度

一、 影像科各项检查与治疗必须由临床科室医生按规定填写申请单，办理登

记后方可检查和治疗，常规检查当日完成，特殊检查按先预约后检查。 二、 特殊检查由负责医师及技师详细了解病史，告知病人携带临床资料，做

好检查前有关准备工作。 三、 危重患者应由临床医师监护。

四、 急诊病人半小时出报告，平诊病人当日出报告，疑难病例需经过讨论后

再出报告，但不可超过3天。

五、 所有影像资料均由专人负责，并进行计算机管理。 六、 每天早晨集体读片并做好记录。

七、 健全各种管理制度，实行科主任负责制，科内各项工作均由专人负责。 八、 严格操作规程，注意安全防护。 九、 定期召开科务会，总结布置工作。

十、 加强在职人员的继续教育和知识更新工作。

十一、随时观察机房内温度、湿度变化，定期清洁保养机器。 2、劳动纪律管理制度

一、遵守各项规章制度，不准迟到、早退；不准脱岗、遛岗、串岗，中间若有

事首先要安排好自己的工作，并和同岗值班人员协商好才可以离开，否则，视为脱岗、遛岗。发现有脱岗、遛岗、串岗者按医院有关制度处理，出现的医疗差错由自己承担。

二、有事要请假，2天以内由科主任协调批准，3天以上由院部批准，严格按照

医院的请假规定去办理手续。

三、值班期间严禁在科室内喝酒、打牌、唱歌、吵闹打骂等。 3、设备管理制度

一、大型设备均有严格的操作规程，建立维修档案和故障记录簿，供维修保养

时参考。

二、一般半年小检修一次、一年大检修一次，除定期检修外，每日工作开始，

操作人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解设备有无异常。

三、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。遇有故障，必须立即报

告科主任，及时请工程师维修。

四、对于设备的非正常耗损或故障，组织有关人员查找原因，对于违反操作规

程所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。 ?4、学习制度

一、全科人员必须按规定参加政治、业务及其他学习。 二、参加学习须签到，带笔记本并认真做好记录。

三、晨间读片对疑难病例认真讨论记录，并及时进行随访。 四、业务讲座，事先应认真写出讲稿，应备好相应的教学资料。 五、政治学习应按院的要求进行。 5、读片制度

一、坚持每天早晨读片。

二、由前日白班人员主持，提前整理前一天病例后，找出疑难及典型病例，要求提前做好准备，读片资料要齐全，并简要介绍临床情况。 三、当天当班人员全部参加。

四、漏读一次罚款30元，从当月奖金中扣除。 6、资料管理统制度

一、设备配置等资料由设备科保管。

二、影像学资料刻盘后由科主任统一保管。

三、需要重新打印胶片及报告者需临床医生出具证明，外伤有纠纷者需公、检、法机关出具证明。 7、科室公文管理制度

一、医院下发的各种文件、通知归类整理，由科主任同一保管。 二、借阅后应及时归还。

三.注意防火、防霉，保证安全。 8、防护及保健规章制度 一、严格执行《放射性同位素与射线装置放射防护条例》，实行申请登记制度。 二、成立兼职放射防护管理机构。负责本单位的放射防护工作。 三、配备安全可靠的投照控制系统。室外悬置放射性危险标志。

四、加强工作人员的操作技能和放射防护知识的培训，对孕妇及婴幼儿检查要

作必要的防护。

五、定期进行安全检查。并定期对工作场所和环境进行剂量检测（邀请市疾控中

心协助完成）。

六、按规定完成个人剂量监测及放射工作人员的定期体检工作，在不影响工作

的情况下，安排好放射工作人员休放射假。

七、做好机器的定期维护及保养工作，保持工作场所的清洁性。 9、放射工作人员培训、体检及保健制度

一、放射工作人员上岗前，必须向卫生行政部门申请《放射工作人员证》，

持证后方可从事所限定的放射工作。

二、放射工作人员就业前必须接受放射防护知识和法规培训，合格者方可上

岗，上岗后每两年复训一次。

三、放射工作人员就业前必须进行健康体检，并建立个人健康档案，合格者

方可上岗，上岗后1-2年进行一次健康检查。

四、放射工作人员的放射防护、法规培训和健康体检到指定机构进行统一培

训与体检，必要时可增加体检次数。

五、放射工作人员必须接受个人剂量检测，建立个人剂量档案。 六、放射工作人员的保健津贴发放按有关规定执行。

七、放射工作人员根据实际工作性质，每年可享受2-4周的保健休假。 10、科务公开制度

一.成立由科主任、职工组成的科务公开小组，科主任负责，对涉及职工奖金及福利等利益的事情每月进行公示，在科内设置科务公开栏。 二.公开的内容

1. 科室二次分配的各类奖金发放情况。

2. 科室收入情况，每次领取的各种器械、物品和耗材情况。

坚持实事求是的原则，避免弄虚作假。每月如实公开上述内容。如有作假者，可向有关部门举报。 11、查对制度

一、影像科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床

位、检查部位及目的。

二、影像科检查人员在检查时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、检查

号、检查部位及目的。

三、影像科报告人员在书写、审核报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、

床位、检查号、检查部位及目的。

四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别。

五、特殊造影检查时要查对用药名称、剂量、过敏史及抢救准备工作是否落实

等。

12、CT室危急值报告制度（修订）

第一条：CT室工作人员发现危急值检查结果时应及时电话将结果告知临床医生，为临床医生的诊断和治疗提供及时、可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 第二条：危急值项目及报告范围 1.中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、硬膜下/外血肿急性期。 ②硬膜下／外血肿急性期。 ③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。 2.呼吸系统：

①气管、支气管异物。②液气胸。③肺栓塞。 3.循环系统：主动脉夹层、动脉瘤。 4.消化系统：

①急性出血坏死性胰腺炎。 ②肝胆胰脾肾等腹腔脏器出血。 第三条：危急值报告程序和登记制度 1.门急诊病人危急值报告程序：

CT室工作人员发现危急值情况时，应及时电话通知门急诊医生或相应病区医护人员并做好记录，由门急诊医生及病区医护人员做相应急救处理。 2.登记制度：

危急值报告与接收均遵循“谁报告、谁记录”原则。医技科室应建立危急值报告登记本，详细记录报告时间（精确到分钟）、患者姓名、科室、病情、接电话及报告者姓名。

第四条：检查报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，医生见到盖有“危急值”提示章的报告应引起高度重视并及时处理。

第五条：科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

第六条：“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考评内容。 13、放射科危急值报告制度（修订）

第一条：放射科工作人员发现危急值检查结果时应及时电话将结果告知临床医生，为临床医生的诊断和治疗提供及时、可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 第二条：危急值项目及报告范围 ⑴一侧全肺不张

⑵气管、支气管异物

⑶液气胸，尤其是张力性气胸（大于75%） ⑷急性肺水肿 ⑸消化道穿孔 ⑹外伤性膈疝

⑺严重骨关节创伤：如骨盆环骨折 第三条：危急值报告程序和登记制度 1.门急诊病人危急值报告程序：

放射科工作人员发现危急值情况时，应及时电话通知门急诊医生或相应病区医护人员并做好记录，由门急诊医生及病区医护人员做相应急救处理。 2.登记制度：

危急值报告与接收均遵循“谁报告、谁记录”原则。医技科室应建立危急值报告登记本，详细记录报告时间（精确到分钟）、患者姓名、科室、病情、接电话及报告者姓名。

第四条：检查报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，医生见到盖有“危急值”提示章的报告应引起高度重视并及时处理。

第五条：科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

第六条：“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考评内容。 14、医学影像诊断报告书写规范审核制度 一、书写规范

影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：

1.一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书

写时要按顺序填写完整。 2. 检查名称和检查方法或技术。

3.医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易

懂。

4.医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。 5. 放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。CT、MRI报告发

给患者，电子版报告工作站存档。 二、审核制度

1.报告实行双签字。即书写报告医师和审核报告医师都要签名。

2.住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。

3.住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审

核并签名后方可发出。

15、医学影像重点病例随访与反馈制度

一、建立随访登记簿，主要记录疑难病例的姓名、年龄、主要症状、临床诊断、其他影像学诊断和CT诊断，最后要有随访结果。 二、每月排专人到临床或病案室进行追踪随访，整理反馈信息。

三、每天出现的疑难病例都要进行病例随访，月底汇总，总结经验、吸取教

训，提高诊断水平。

四、随访后要求记录全面，包括影像学诊断（X线、超声、CT、MR等）手术记录、病理或细胞学检查，最后诊断内容。

五、做好随访记录与统计，由出报告医师负责，随访做为医师年底考核内容之一。

16、放射安全管理制度

一、 各诊疗设备专人负责安全，科室领导应定期检查落实安全措施。 二、 各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。

三、 须配备受检防护用品，候诊区应达到防护要求，患儿一般不得在机房候诊。

四、 女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应避免直接接触放射线工作。妊娠妇女有禁止检查的醒目标识。

五、 在放射诊疗设备室门上应桂符合规范要求的当心电离辐射警示标志和张贴有关警示标语。

六、 放射设备工作时应检查红色警示灯是否正常，开机时门窗应关闭。 七、 尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查。儿童、孕妇尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除危重患者外，检查室应减少陪伴人员。 17、医学影像设备、场所定期检查制度

为了加强对射线装置安全和防护的监督管理，促进射线装置的安全应用，保障人体健康，保护环境，制度本制度：

1.医学影像设备、场所安装时应该严格按规定选址、施工。

2.使用前请环境监测部门对设备间及候诊区环境进行监测，合格后方可投入使用。

3.每年请环境监测部门对设备及场所进行监测，并出具监测报告，对于超标区域立即进行整改，整改达标后方可继续使用。 18、医学影像质量控制制度

一、在统考评委会领导下，科质量管理小组负责对各种质量考核监督检查，实行“三全”多因素质控方案，即：全员参与、全过程管理、全面质量把关，包

括：技术质量控制、摄影技术质量控制、诊断报告质量控制等。 (一）技术质量控制：参考设备管理制度； （二）摄影技术质量控制：查看废片率；

（三）诊断质量控制。查看阳性率、诊断正确率等。

二、工作考核包括检查项目和件数，阳性率、诊断正确率、优质照片率、随访率、漏诊率、设备利用率等，诸项均应严格登记，积累资料。 三、科质管组每月底进行一次严格考核，并记录在案。 五、坚持每周阅片制度，以保证报告诊断质量。

六、报告实行双签字，低年资住院医师报告由主治以上医师审核签发，疑难病例讨论后或由科主任医师核签发。 五、心电图室工作制度汇编 1、心电图交接班制度

一、按时交接班，提前5分钟到岗，坚守岗位，保证24小时值班制，填写交接本。

二值班医师负责夜间急危重病人的常规心电图检查，并及时出具报告，保证临床医疗工作顺利进行。

三、值班医师遇到疑难问题时，应请教上级医师及时处理。

四、出诊机器用后及时充电，出现故障及时报修，并记入值班本。 五、值班人员交班前做好室内清洁。 2、心电图室劳动纪律制度

一、实行每天考勤，每天提前五分钟到岗，迟到早退均以五分钟为限，须说明理由，列入考勤记录，依据迟到早退次数，扣发工资。迟到早退1小时以上以旷工论处，扣发工资（暂定10元）。

二、坚持贯彻院科两级管理制度。科室负责人为科室第一责任人，负责科室全面管理。科室成员必须服从科室负责人调派。

三、坚守工作岗位，严格执行各种机器操作规程，工作期间不能脱岗、串岗、上网，不得做与工作无关的事情。

四、病假、事假、丧假、婚假、产假须提前向科室负责人申请，请假三天之内须经科室负责人批准。请假三天以上须报上级签批。请假人的工作要安排妥当后方可休息。如遇突发事件不能事先通知者，应以电话或其他方式请假，待上班后及时办理请假手续。学习、考试相关方面请假，在自己应休息中解决，科室不单独给假。单位外出进修、培训等视同在岗。 3、心电图室科务会议制度

一、科室会议暂定每月一次召开，紧急会议临时通知，科室工作人员必须按时参加会议，集中精力研究工作。

二、参会人员在会议过程中须将通讯工具关闭或调到振动状态，不得干扰会议正常进行。

三、会议期间不得办理与会议无关的事情。

四、参会人员要做好记录，按民主集中制原则形成会议决议。形成的会议决议参会人员要签字并严格贯彻执行，办理情况要及时向科室负责人汇报。 五、重大问题要向院领导班子汇报。

4、随访制度

一、本室人员轮流完成随访工作，每月完成随访病例3-4例。二、为了提高科室医疗质量，每月专设一名随访员。三、随访员每月完成随访病例，并做记录。

四、对于疑难病例及讨论病例做好随访登记工作。五、及时进行医疗质量反馈配合科主任及质量小组抓好科室医疗质量。六、为科内业务讲座筛选病例提高科室整体诊断水平。

心电图室医生职责

1.在科主任领导下，严格执行操作规程，进行各项诊断、操作、签发报告。

2. 2.负责本专业的心电图诊断分析工作。

3. 3.保证业务工作的正常运转，改善服务态度，提高工作质量，严防差错事故。

4. 4.吸收、运用国内外新技术不断改进各种检诊技术方法。 5. 5.认真执行各项规章制度，履行岗位责任制。 6. 6.负责心电图室的资料管理工作。 5、心电图室工作制度

一、心电图室负责一切住院、门诊、急诊等24小时心电图检查任务。急诊随叫随到.

二、病人拿有效申请单做心电图，急、危、重病人优先安排检查。

三、及时、准确报告检查结果，30分钟内发出报告。急诊及时报告经治医师。遇疑难问题随时与临床医师联系以便共同研究解决。 四、严格遵守操作规程和交接班制度。

五、离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。

六、专人负责各种仪器的清洁。发现故障及时报告及登记记录，并请维修人员检修。

七、保持室内整洁、安静，定期清扫、擦洗。 6、心电图室质量安全管理工作方案 科室管理

1.科主任负责科室人员出勤、请假、调度科室内工作安排

2.严格执行医院各项规章制度，对医务人员医德规范为标准，规范员工的执业行为、文明服务达到服务满意度。

一、医疗质量与指标

1、心电图室人员24小时排班，急危重病人优先，急诊随叫随到 2、报告要求，眉栏清晰，描述规范，有诊断，有建议

3、机器管理与保养，各当班人员保证机器正常运转，出现问题及时与相关人员联系，及时维修保养，心电图机器保养、清洁、定期清扫。

二、持续改进方案

1、加强年轻医生的培养：通过进修、科室内业务研讨、鼓励继续教育、学历升级等多种方式

2、定期组织学习，疑难病例科室内会诊，共同研究解决 3、积极与临床医生联系争求意见 4、与临床会诊，协同研究解决

三、质量与安全管理制度

1、?进行专业质控技术管理，认真做好调查质量分析，发现医疗质量管理上存

在的问题及时提出整改措施

2、?结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室各项操作规程。 3、?定期组织学习，强化医疗质量管理。

4、?科室质控员负责科室医疗质量监督，召开质控会议 7、心电图室危机值报告制度

为进一步强化以病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新台阶，特制定心电图检查危急值报告管理制度。

1、“危急值”概念：是指检验及相关医技检查结果的极度异常，如及时处理随时可能会危及病人生命的结果。

2、诊断人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

3、送检临床科室在接到“危急值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确认患者及心电图识别无误后立即对病人进行处置，必要时应复查心电图确认。

4、如“危急值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时到临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。

5、心电图室及临床建立“临床危急值结果登记本”，对报告情况作详细记录。 6、临床医师如对诊断结果有疑义，应及时与相关部门沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查。

7、属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。 附心电图项目及危急值范围： 1、全心停博（大于2秒） 2、起搏器失效 3、急性心肌梗塞 4、室性心动过速 5、室扑、室颤

6、致命性心律失常 7三度房室阻滞

8预激综合征伴快速房颤 8、危机值报告处理流程

心电图室发现并确认危机→心电图室电话通知病区护士→当班护士接收电话报告→病区护士通知责任医生→被通知护士在护士记录本上签字→医生复核、确认危机值报告并处理

护士记录项目：①病人姓名、床号②危机值结果③接到电话报告时间④接收护士姓名⑤心电图室报告人员姓名

通知顺序：夜间及节假日当班医生→诊疗组长→行政总值班

心电图室记录项目：①日期及时间②主要内容③报告者姓名及电话④告知医嘱及时间⑤接电话者姓名 通知顺序：时间（除节假日外）病人的诊疗组医生→当班医生→疹疗组长→科主任→医务科

9、心电图室主任职责

一、在院长及分管院长领导下，负责本室医疗行政管理工作。 二、制订科室工作计划，组织实施，经常督促检查。 三、定期开展业务学习，疑难病例讨论。

四、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，做好记录。

五、组织本室人员，认真执行各项规章制度和操作流程，严防差错事故，做好机器的使用与保养记录。

10、心电图室机器维修保养制度 1.每日认真做好机器交接。

2.每台设备应做好使用记录和开关机记录。

3.机器有专人维修，发现故障及时汇报，定期进行保养、维修维护。 4.建立机器设备档案，做到维修保养有记录。

5.每月保养1-2次。此项工作由我科配合设备维修人员共同进行，由维修人员和我科医生负责记录。

11、心电图室质控小组会议制度

1.每月底召开一次例会，分别对本月质量控制进行评议，对不达标的项目原因进行分析并提出整改措施。

2.参会人员必须按时参加，届时签名，并做好会议记录。 六、检验科工作制度汇编 1、检验科工作制度

 检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的操作规程，使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

 采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染

 检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

4、收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

5、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。认真核对检验结果，严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签）急诊报告除外。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查

6、.建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全，对于超过临床限定范围的生命指标(“危急值”)的结果，应及时报告临床医护人员。

8、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

9、 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

10、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。。

11、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，积极配合医疗、科研，开展新项目和技术革新，为临床服务

2、工作人员职责 一、检验科主任职责

1、在院长和医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。每月一次科月会，总结近期工作。

3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审办药品药材的请领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。

4、参加检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 5、确定本科人员轮换、值班、休假等事宜，加强本科劳动纪律。

6、负责组织本科科研新技术的开展，介绍国内外先进经验，改进各种检验方法。

7、经常与临床各科室联系，征求意见，改进工作。 8、本科开展新项目及时报医务科，通知全院。

9、定期对本科人员进行业务技术考核，本人接受院长的考核。 二、主管检验师职责

1、在科主任领导下，负责指导本科检验、教学和科研工作。

2、参加检验工作，并指导检查下级各类人员的检验工作，校对结果，解决业务上的疑难问题。

3、督促科内人员正确保管使用贵重仪器、检验材料，审办请领、报销工作。 4、校正各种仪器、试剂，严防差错发生。

5、负责开展对本专业质量控制工作，协助科主任开展新项目的研究。 三、检验师职责

1、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。

2、指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3、负责菌种、毒种、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销工作。

4、不断开展新项目，提高检验质量。 四、检验士职责

1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

2、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

4、负责检验药品器材的请领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。

5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。 3、检验科危急值报告制度

一、根据卫生部医院管理年活动和《临床实验室管理办法》要求，为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，结合我院实际，特制订危急值报告制度。

二、危急值项目根据本院实际情况，有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

三、检验人员在检验结果达到危急值水平时，应对检测流程再次审核查

对，如遇到可能存在影响结果的因素须分析并除去影响因素后再次进行检验复核。复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。

四、有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。

五、报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接受人及报告人。

4、易燃易爆物品的储存使用制度 一、易燃易爆物品的储存

1、易燃易爆物品必须存放专用储存柜内，并设专人管理，不得随意乱放。 2、易燃易爆物品的储存柜应符合下列安全要求： （1）储存柜必须与工作区、生活区有适当的间隔。

（2））储存柜应当符合安全、防火规定，应有良好的通风设备，并根据物品的性质和不同的储存方法设置相应的防爆、防火、灭火等安全设施。

（3）储存室柜必须采用封闭、防爆或其他相应的安全电气照明设备。电灯开关应该安装在库房外面。

3、易燃易爆物品的储存应符合下列要求：

（1）易燃易爆物品应当分类、分项存放，堆垛不得过高、过密。

（2）遇火、遇潮容易燃烧、爆炸化学危险品，不得潮湿、低温和高温处存放。 4、易燃易爆物品储存柜应该建立下列安全措施： （1）严格出入库制度。

（2）储存室内严禁烟火，杜绝一切可能产生火花的因素。

（3）容器包装要密闭，如果发现破损渗漏，必须立即进行安全处理，改装必须在安全地点进行，对易燃、易爆物品应使用不发生火花的工具。

（4）对性质不稳定、容易分解、变质、引起燃烧、爆炸的化学危险品，应该定期进行测温化验，防止自燃爆炸。

（5）易燃易爆物品柜应配备灭火设施及通讯、报警装置。 二、易燃易爆物品的使用

1、使用易燃易爆物品，必须建立严格的领取、清退制度，随用随领，所领取的数量，不得超过当班的使用量，剩余的要及时退回。

2、使用易燃易爆物品，必须建立和严格执行安全技术操作规程和安全管理制度 3、使用易燃易爆物品，必须由工作认真负责和具有安全知识的人员担任，新参加的人员，必须事先经过训练。

4、易燃易爆物品因保管过期，变质失效，应在指定地点予以销毁。 5、检验科化学危险品管理制度 一、化学危险品的储存

1.1化学危险品必须存放于专用仓库或专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。

化学药品贮存室应符合有关安全规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28℃，照明应是防爆型。

1.2化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管理制度。 1.3贮存化学危险品应符合下列要求：

a.化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量存放。

b.遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在潮湿、漏雨地方存放。

c.受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。

d.化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。 e.氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。

f.剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行双人保管制度。 g.仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。 二、危险化学品的使用

2.1在化学品的使用时，应注意不要洒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。

2.2在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。

2.3作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。 2.4剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。 6、检验复检制度 一、对可疑的检验结果首先应咨询患者病情、抽血状态，结合患者本身情况分析结果的可靠性；在保证检验设备正常及质控可靠的情况下，对可疑结果进行复查（对原标本重新检测或重新留取新标本） 二、医生对检验结果产生怀疑的情况下，要求复查的，在条件允许的情况下给予复检；

三、超过危急值范围的结果，进行二次复查； 7、检验报告双签字制度

1.检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可打印检验报告单，并做好记录；

2.报告单书写应字迹清晰，内容准确规范，不得涂改；

3.检验报告单要同时有检验人员与审核人员签名，签名要清晰可辨； 4.初级（师）技术职称的工作人员进行检验，中级及以上技术职称的工作人员负责审核工作；

5.科主任应定期抽查检验报告单 8、检验报告单书写制度

检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。

1. 具有职业医师资格的临床医生申请检验项目，必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。

2. 检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、备注、检验者和审核者的双签名（急诊除外）。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。

3. 检验报告审核打印后，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，

并有病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，门诊需凭病人的发票编号到化验室领取化验单，门诊抽血室工作人员负责检验报告单发放和咨询。

4. 发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告。 9、检验与临床的科间协调会议制度

为更好实现“以病人为中心”，提供“安全、有效、方便、廉价”的医疗服务的宗旨，使诊疗流程更加合理、规范；为加强临床各科室以及临床与医技科室间的沟通协调，提高医疗安全，保证医疗安全，特制订本制度。

一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，加强医技科室与临床科室之间的联系，共同探讨临床经常遇到的各种实际问题，推动医疗工作落实。通报医院近期医疗工作情况、听取和研究医技与临床科室工作中遇到的问题等

二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务部主任、临床医技科室主任、相关职能部门负责人。

三、会议时间：医技与临床科室协调会议半年举行一次。具体时间、地点以医务部发布的信息为准。

四、会议组织：医技与临床科室协调会议由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务部负责该会议的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到的情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务部。 五、会议纪律： （一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须向医务部请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。年度累计2次以上者，按缺席论处。 （二）对缺席、迟到、早退人员处理同月会制度。

（三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。 六、本制度自发布之日起执行。

10、检验科试剂与校准品使用登记制度

1、使用检验试剂与校准品的人员必须具备临床检验工作资格，非检验人员不得擅自使用。

2、使用检验试剂与校准品，必须如实填写试剂与校准品出入库登记表，以备清点检查库存情况，同时在包装盒上写明启用日期。

3、从事检验工作的人员要掌握实验操作基本知识，认真阅读试剂与校准品使用说明书的相关要求，服从实验室管理人员的安排和指导。

4、使用试剂与校准品过程中，必须严格按实验操作规程操作。

5、实验结束后，应对试剂与校准品的名称、使用量与剩余量等进行核对，确认无误后，放入指定冰箱或指定位置储存。

6、工作完成后，检查实验室污染情况，造成试剂或校准品污染的，应立即进行清洁处理。

7、各专业组组长负责清点试剂与校准品，库存不足的及时申请补充，过期失效的及时清理。

8、科主任负责定期检查《试剂出入库登记表》，并统计试剂与校准品的使用与库存情况。

11、试剂、校准品管理制度

1、试剂、校准品由医院检验科计划、器材科负责订购，试剂、校准品必须“三证”齐全。所用试剂、校准品由医院招标领导小组统一招标。

2、进入的试剂、校准品由器材科负责验收、入帐，对不合格试剂、校准品及时退回。

3、试剂、校准品的保管由专人负责，严格执行试剂、校准品出入库登记制度。 4、试剂、校准品应按不同要求保管、贮存、分类存放；试剂、校准品在规定时间由专人领取。

6、试剂瓶签应明确，分类保存，快用完试剂要记录并及时补购。

7、先使用已开启的试剂，登记并放回原处。开启新试剂时应注明开启时间。 8、检验试剂盒申购由库房人员或科主任负责申报，由科室计划统一上报器材科进货，应确保不得使用过期，无批号的劣质试剂、校准品。 12、标本管理制度

为了保护患者和医务人员的权益，防止和避免医疗事故的发生，对实验室各种标本管理，作以下制度规定: 一、标本签收

严格对各样本实行查对和签收制度,病房样本每天上午统一由护工集中送检，检验人员及时进行验收,查对,不符合要求的样本一律退回,并记录在《青岛丽人妇科医院检验标本与报告交接记录本》。 二、标本验证

进入各实验室的样本在进行编号、或离心前,工作人员应再次认真查对姓名、联号、病区床号、项目等，对不符合要求者应作记录,并及时通知采样科室,正确及时地补采样,以免延误病人的检测结果报告,对书写不清楚的申请单,当事者要及时与病房联系(可电话),明确受检者姓名、性别、年龄、病区床号和检验项目等。 三、标本转送

查对过程中如发现有其他实验室(本科各实验室或外检单位)的样本,要及时地转送(可电话通知)有关实验室(尤其是急诊项目)，切勿延搁样本,延误检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失、漏检和由之延误检测、违反承诺时限等引起病人纠纷和投诉,将追究相关科室和当事人责任。 四、标本外送

外送样本（与其他医院协作的项目标本）,一律由各专业组通知外检单位人员领取、登记后,由专人送去检测，接收回报告单要登记后才可发出，外送标本由（检验员）负责。记录本放置在细菌室。 五、样本保存与处理

对检测完成并发出检验报告结果的血样本（如免疫血清、生化等），放置冰箱三天后处理，并作好交接记录，依据预防院内感染文件的要求，由专人负责分类别进行科学处理。由细菌室负责保存好记录本。

行政管理

?1、医院领导干部深入科室制度

1.经常深入科室调查研究

1.1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医名称 时间 地点 参会人员 内容 院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.3院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

2医院领导行政查房

2.1医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.3每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 2、会议制度

院周会 每周五14:00 六楼会议室 各科室负责人 晨会 每周一7:40 一楼大厅 全体人员 药房 每周一、周五 本科室 导医 每天 客服 输液室 每周六 检验 每周五 收费处 每周五 治疗室 每周五 本科室 本科室 本科室 本科室 本科室 本科室人员 本科室人员 本科室人员 本科室人员 本科室人员 本科室人员 ①汇报本周周工作情况；②检讨上周布置工作之跟进和完成情况；③布置下周生产计划与任务。 院务通知 院周会和晨会过后传达会议精神和所出现的问题并合理解决 总结前一天所发生的问题并合理解决，然后确定今天的工作 传达院周会精神总结每周所出现的问题并合理解决 传达院周会精神 传达院周会精神 传达院周会精神 汇报前一天的工作和布置今天的工作 总结一周的工作情况 总结整月的工作情况 对话分析 每天 六楼会议室 本科室人员 市场部 每周一16:30 六楼会议室 本科室人员 周月月底 六楼会议室 本科室人员 电话咨本科室人员 每周三14:00 五楼大教室 询 网络总监 每周一 经营部 妇产科门诊医生、经六楼会议室 营院长、总经理 经营总结、分析与策划 总经理、经营院长、每月2、16日 五楼会议室 企划主任、市场主任、网络总监 本科室人员 竞价人员 咨询部 各组组长 针对上周微信聊天出现的问题以及一个微信目标，另外就是周五会议上的传达 竞价培训 咨询培训会 各组长交流会 微信咨每周一13:00 本科室 询 每周四14:00 五楼大教室 网络部 每周三14:00 五楼大教室 每周五9:00 总监办公室 3、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 4、院总值班制度

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 5、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 6、病历管理制度

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整

性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

7、医疗统计制度

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

6.医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。 8、入、出院工作制度

1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。

5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 9、住院处工作制度

1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。 10、挂号工作制度

1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。

9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

11、医院职工培训制度

（一）岗前教育制度（92-4）

1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二）在职职工规范化培训制度

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。 12、社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十六、医德教育和医德考核制度

1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。 3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 13、医院应急管理制度

1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 14、卫生技术人力资源管理制度

1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

3.1各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

3.2各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。

4建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

8有保护医务人员职业安全的规范与措施。 15、医院各种标示管理制度

1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 16、消防与安全管理制度

1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。

5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。 17、投诉处理管理制度

1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 18、医院信息公示制度

1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4.向社会公开收费项目和标准，在显着位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 19、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。 20、医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

1.1享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

1.2享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

1、有拒绝治疗的权利

2.1病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.2在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

2、有要求保密的权利

3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 21、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 22、医院院务公开制度

1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。