存在问题 1、 字迹潦草不易辨认、涂改； 2、 书写病历不及时； 3、 主诉与诊断、现病史不一致，现病史过简，诊断次序颠倒，诊断不全面，诊断依据不充分； 4、 病程记录不及时，或记录简单不能客观反映病情变化和上级医师查房检诊意见；辅助检查结果不及时记录分析，手术记录不能反映术中出现的计划外情况及相应处理； 5、 个别诊疗操作无《告知同意书》； 6、 非急诊大手术无术前讨论； 7、 有关重要讨论（术前、疑难危重、死亡病例）不够认真； 8、 抢救记录时间未具体到分钟或记录不全面； 9、 《告知同意书》、《患者离院责任书》签字不完整；有些特殊检查（如胃镜）没有签订知情同意书。 10、带教医师对进修、实习医师书写的病历未修改或不认真修改； 11、病历首页填写项目不全，无出入院记录，门诊病历，病程缺乏相应的分析； 12、病历的医学术语运用不准确；病历及申请单等出现代签字现象； 13、辅助科室报告单医学术运用语不准确，有错字、漏字现象，导致诊断与临床存在误差； 14、门诊、入院、出院诊断书过于简化或不明确； 15、错误：常见为将次要诊断作为主要诊断； 16、上级医生查房带教意识不强，只解决患者目前的问题，对疾病的起因、病理基础、鉴别诊断及出现的并发症不作讲解，可能出现的意外及对应措施等内容。 17、部分病案中疾病诊断、手术、治疗操作的名称书写不符合《国际疾病分类》的要求； 18、医嘱单的主要缺陷：①有输血缺输血前五项检查；②有告病危（重）医嘱，缺告病危（重）通知单；③取消医嘱但病程记录中未记录取消原因或未签字。④医嘱书写潦草，看不清楚。 19、住院时间长的患者病历缺阶段小结。 对策 1、 增加法制观念，加强责任感，训练住院医师的基本功 ； 2、 临床科室病案质量管理小组，实行病案质量三级把关，即一是病案书写医师，二是科室指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的主治医师和主管护师，三是副主任医师或科主任三级把关； 3、 各科室认真地组织各级医师特别是新分配来的医生、住院医生、进修医生进行病历书写培训，考核合格者才能上岗；实施对实习医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序； 4、 科主任或教授查房时，应对病案加以点评，发现问题要求主管医师立即改正； 5、 对检查不合格的病案进行相应的处理 （1）对字迹潦草不易辨认、条理不清、描写不确切、有涂改、修改超过3处的病案必须重新抄写，直至合格为止。（2）按病案评分细则逐项评分，乙级、丙级病案均由书写医师重新整改，同时乙级病案每一份扣罚病案书写医师10元，扣科室目标管理分0.5分，丙级病案每一份扣罚书写医师50元，扣科室目标管理分1分。（3）对病案完成不及时，或病程记录、手术记录 不及时者，由医院病案管理委员会直接通知医院财务科，每一次扣罚书写医师20元;（4）对由于病案书写不及时或病案记录存在缺陷引发的医疗纠纷，一是在全院通报病案书写者，让其他医务人员引以为戒;二是医院由此而造成的损失在500元以下由病案书写者承担，500元以上由科室和病案书写者各承担50%;三是病案书写者及其所在科室当年不能评为先进个人和先进科室，个人年度考核不能评为优秀;同时酌情对科室管理者扣罚1～3个月职务津贴。（5）对病历书写质量高，评为“优秀病历”的病历，年终参加“优秀病历”展评，并每一份20、出院前最后一次病程记录不完整，出院情况、处理方式及注意事项未交代具体。 21、案护理方面存在问题：⑴护理记录单：①记录不规范：字迹潦草，出现涂改、粘、刮现象，漏签名，漏写或写错记录时间；对已经实施的医疗护理行为无记录，如输氧、拔引流管、有创检查等在护理记录中未记录；②缺乏一致性：医护记录不一致：如医生记录“无药物过敏史”，护士记录为“有青霉素过敏史”；护理记录与体温单上体温、脉博不一致；③缺乏动态观察：如护理单上记录患者诉头痛、恶心，遵医嘱用药后，护理记录未反映护理措施及转归；长期卧床患者护理记录中没有记录病人皮肤情况和预防褥疮的措施。④手术护理记录单：错写患者姓名、病案号、手术日期；器械清点栏出现漏填；手术护士、巡回护士漏签名。⑵体温单 ：①体温单绘制不规范、连线粗细不一、曲线质量差；②大便次数和出入量与护理记录不一致；③药物皮试填错日期或漏填；④眉栏漏填，患者姓名、病案号错填。⑶医嘱单：①长期医嘱、临时医嘱漏签名或漏写执行时间；②临时医嘱执行时间与医生开医嘱的日期、时间不符。 奖励书写医师50元。 6、 规范病历书写，提升管理水平； 7、 完善各项病历管理制度； 8、 强化医护人员培训，坚持病历质量检查； 9、 定期举办病案展评； 10、各级医师和护士应对自身的病案进行自查； 11、病案质量控制应与医师的个人考评挂钩 12、提高医护人员自身素质和业务水平 定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识
