当代医学２００９年１月第１５卷第３期总第１５８期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．２００９，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．３ Ｉｓｓｕｅ Ｎｏ．１５８ 常见疾病误诊案例分析 朱翠珍 笔者在基层医院从事临床医疗工作二十余年，经常遇到一些 析之，旨在吸取经验教训，提高诊疗水平。 １．２右肾多发结石误诊为慢性胃炎例２贺某，男，２ｌ岁，司 常见疾病被误诊误治，其中的原因是多方面的，现例举五则并分 机。就诊时间：１９９８年４月２０日。患者因反复上腹隐痛二年，在深圳市某医院确诊为“慢性胃 炎”，服用陈香露白露、复方胃友、三九胃泰冲剂治疗一周，上症消 食无关，暖气。上腹无明显压痛，右肾区明显叩击痛，肾脏Ｂ超检 １病例介绍 人。就诊时间：２００５年４月８日。 １．１右侧腹壁损伤误诊为急性胃炎李某，女，５５岁，退休工 失，停药后病症复发，回家乡后来我院就治，诊见：上腹隐痛与进 患者右上腹疼痛一月，曾经在株洲市某医院诊断为“急性胃 查结果：右肾上、中极分别可见１．５ｘ２．０ｃｍ、１．７ｘ１．２ｃｍ、０．８ｘ０．６ｃｍ 炎”，经服药治疗二十余天病状无好转。查体：Ｐ８０次／分，Ｒ２２次， 强光团伴声影。诊断为：右肾多发结石。即收入院，经外科手术取 分，血压１３８／８８ｍｍＨｇ，右上腹壁有明显压痛及腹肌紧张，胸透、心 石后，腹痛、嗳气消失。 电图、肝胆肾Ｂ超及尿十项检查均未见异常。追问病史，获知患者 １．３胆囊多发结石误诊为十二指肠球部溃疡例３李某，女， 患者三十年来曾经因上腹隐痛、腹胀、嗳气，于１９８０年９月、 ３月８日上午参加跑步比赛时不慎撞到桌子边角上，当时即感到 ６９岁，退休护士。就诊时间：２００７年１０月ｌ７日。 右上腹疼痛。诊断为：右腹壁损伤。予服用强筋松治疗４天后腹痛 消失。 ４１００００湖南长沙中南林业科技大学医院（朱翠珍） １９８６年６月两次在湖南安化某医院进行消化道钡餐透视检查，均 确诊为“十二指肠球部溃疡”，经服用中西药物治疗，病症消失。最 表４不同给药途径所致的ＡＤＲ的构成比 在１１８例ＡＤＲ报告中，患者在６０ａ以上的有３８例，占总例数 的３２．２％。老年患者易发生ＡＤＲ的因素大致为［５１：随着其肝肾功能 减退，肾小球滤过率及肾小管分泌能力降低，肾血流量明显减少 而影响体内药物的排泄：肝血流量降低、肝药酶活性减弱而致解 毒能力下降；组织器官功能减退，靶器官对某些药物作用的敏感 性增加；对药物剂量个体差异大，药效阈值变窄，易发生药物蓄 积。因此，对老年患者用药应慎重。 ＡＤＲ监测工作在我院已常规开展，但漏报仍比较严重，新的 表５患者年龄、性别与ＡＤＲ发生的关系 性另Ｕ １—１０ １１～２０ ２１～３０ ３１～４０ ４１～５０ ５１～６０≥６１ 男 １２ ０ ３ ３ ５ ４ ６ ８ １３ ７ ９ ２２ １６ 女 １０ 和严重的ＡＤＲ很少，绝大多数是已知的、重复的。医院应充分发 挥临床药师的服务功能，其在深入临床配合医师实施合理用药方 案的过程中，在ＡＤＲ监测中的职责有：（１）帮助临床医护人员及时 发现ＡＤＲ事件并正确填写报告；（２）收集、整理全院近期ＡＤＲ信 息，及时反馈给临床，提高可引起ＡＤＲ高发药品的警惕；（３）向临 ３讨论 调查中发现，由抗感染药引起的ＡＤＲ共６Ｏ例，占总例数的 床发布专业期刊ＡＤＲ讯息，提高对药源性疾病的防范意识；（４）重 ５０．８４％，这与抗生素在临床上广泛应用有关。近年来，我院抗菌药 点监护特殊人群，如肝、肾功能异常者、婴幼儿、老年患者和哺乳 物的使用率在５０％左右，且存在用药指征过宽、给药时间偏长（特 妇女用药；（５）协助临床医护人员处理ＡＤＲ引起的医患纠纷。 别是围手术期抗菌药物的使用）、选择品种追求新、贵的现象。从 在以后的ＡＤＲ监测中，加强医院的药品不良反应监测，重视 表２中可知，喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类发生ＡＤＲ的比 对中药制剂的监测，加大ＡＤＲ知识的宣传，在此基础上建立ＡＤＲ 例较高，其中喹诺酮类、头孢菌素类发生ＡＤＲ的主要临床表现为 数据库，为临床医生提供准确及合理用药的数据服务，有效地减 皮肤瘙痒、皮疹以及过敏反应较多见：大环内酯类发生ＡＤＲ的主 少ＡＤＲ的发生。 要临床表现为胃肠道反应。因此应加强对抗菌药物临床应用的督 参考文献 【１］杨晓华，李照之，张芳香等．２６６３例药物不良反应回顾性分析【Ｊ】．中 国药房，２０００，１１（２）：８１． 导与监管，临床医师应注意合理用药，避免过度用药，从而降低 ＡＤＲ的发生率，保障患者用药安全。 目前，我院ＡＤＲ报告病例以住院病例为主，住院患者多采用 的ｐＨ值、渗透压、微粒、内毒素等都可能引发ＡＤＲ，提示医护人员 ［２］杨玉芳，陈龙英，何淑华等，药品不良反应报告的分析［Ｊｌ冲国医院 【３】马爽，郭爱婷．１７１例药品不良反应报告分析［Ｊ］．中国药物警戒， ２００５，２（４）：９２． ２００１，２１（９）：５４６． 静脉给药方式，相对于其他给药方式更易引起ＡＤＲｔ３￣。静脉注射液 药学杂志，应注意正确的静脉药物配制、操作，避免因药液配伍不当、浓度过 高、配制液体放置时间过长、滴注速度过快等引起的不良事件［４１ 尽管如此，工作人员仍不可忽视对门诊患者口服用药的跟踪、随 ｆ４】金桂兰，唐文，赵美菊．５２８例药品不良反应报告分析［ＪＪ．药物流行病 学杂志，２００４，１３（５）：２４７． 访工作，有待加强门诊ＡＤＲ报告体系。 【５］凌燕青，张晋萍，葛卫红．我院２４２例药品不良反应报告分析［Ｊ】．中 国药房，２００５，１６（９）：６９８． 当代医学２００９年１月第ｌ５卷第３期总第１５８期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．２００９，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．３ Ｉｓｓｕｅ Ｎｏ．１５８ 近一年来病痛间发并逐步加重，有时上腹呈绞痛样发作，或伴有 牙龈无异常。空腹血糖１６．８ｍｍｏｌ／Ｌ。诊断：糖尿病。予口服迪沙片 呕吐，每次用胃必治、阿莫西林、６５４—２、藿香正气水治疗后病痛可 三天后牙痛消失，继续服药治疗，一个月后血糖降至正常，饥饿感 获缓解。２００７年１０月７日在我院行肝胆Ｂ超检查，确诊为“胆囊 及多食症状消失。 多发结石”，到某医院做胃镜检查，未见溃疡病灶。同年１１月７日 ２分析 在湖南中医药大学附属一医院做腹腔镜胆囊切除术，取出大小不 上述五例常见病均被误诊误治，其原因有五：（１）对疾病的认 等结石七粒。术后恢复至今，腹痛未再发作。 知不足。如例２，右肾多发结石引起的上腹痛；例５，糖尿病引起的 １－４痛风误诊为蜂窝组织炎例４冯某，男，４５岁，大学副教 牙痛等于临床比较少见，常常是病人主要的痛苦症状。接诊医生 授，初诊；２０００年ｌ０月２０日。 由于缺乏对疾病的全面认识，犯了“头痛医头，脚痛医脚”的弊病， 患者左足背红肿热痛十天，以痛为主，昼轻夜重，行走困难， 造成诊治失误。（２）病史、症状询问不详细。如例１，腹痛起因于外 在昆明市某医院做血液化验，结果ＷＢＣ １２ｘ１０９／Ｌ，Ｎ ８０％，诊断 伤，例５，患者半月来饭量增多，易饥，接诊医生由于询问病史、症 为左足背蜂窝组织炎，予以静脉滴注头孢塞肟钠五天，效果不佳， 状不详细，漏掉了重要的临床资料，导致诊疗错误。（３）体格检查 改静滴青霉素五天，仍无效。诊见：形体肥胖，左足背近端红肿，约 不仔细不全面。如例２，以上腹痛为主，上腹却没有压痛，而右肾区 ３￣２．５ＣＭ２，皮肤无脓头、溃烂及破损，有灼热感，压痛明显，无波 有明显叩击痛，经。肾脏Ｂ超检查，确诊为右肾多发结石。由于医生 动感。血尿酸５００ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ。诊断为“痛风”，予口服秋水仙碱三天后， 忽略了对肾区的叩诊检查，没能获得阳性体征，出现了诊疗失误。 左足背红肿热痛缓解。 （４）诊疗思路局限、人云我云，如例４，左足背红肿热痛，以痛为主， １．５糖尿病误诊为牙龈炎何某，男，６０岁，大学教授，初诊： 是男性，形体肥胖，初诊用抗生素治疗无效，应考虑痛风病的可 ２００１年４月６日。 能，复诊时医者对初诊诊疗结果不予认真分析，而是人云我云，仍 患者牙痛十天。发病的第二天到医院牙科就治，诊断为“牙龈 当蜂窝组织炎处理，结果出现诊疗错误；（５）对症状变化缺乏对比 炎”。予口服安必先、甲硝唑、芬必得等药物治疗后痛止，停药则痛 分析。如例３，近一年来的上腹痛由过去的隐痛变成绞痛，时伴呕 发，复诊后，改用青霉素、替硝唑静脉滴注治疗五天，无效。转诊于 吐，这与十二指肠球部溃疡的上腹痛有明显不同之处，应该及时 吾，询问病史，患者半月来饭量增多，易饥，诊见：形体肥胖，牙齿 进一步检查，由于医生对症状变化缺乏对比分析，导致误诊误治。 医用激光像机原理 方东光 ［关键词］激光像机 当激光照相机接通电源后，机器控制系统（ＭＣＳ）对中央处理 制对于每一个像素单元的激光曝光时间、进行强弱改变。激光束 器（ＣＰＵ）和传递系统进行自检。自检完成后，ＭＣＳ送硬件复位指令 通过多棱镜的旋转进行扫描式的打印，在全部曝光过程中滚筒和 到图象管理系统（ＩＭＳ），使ＩＭＳ初始化，上述程序工作的同时洗片 激光束做精确的同步运动，根据主机成像装置编排的版面和图像 机的红外线加热器对显、定影液进行加热。当Ｒｅａｄｙ指示灯亮时， 尺寸，选择多幅照片的图象取舍和排列，用操作盘来完成，进行打 说明照相机已准备完毕，可以使用。操作者用遥控器（键盘）存贮 印，一幅图像的矩阵像素为４Ｋｘ５Ｋ，待全部图像打印完后胶片即 按钮存贮每一幅图像，并向多路器（ＭＭＵ）送出指令、图像数据， 被传输到接片盒内或传输到自显机内自动冲洗。 ＭＭＵ接到指令后，由ＣＰＵ控制输出编排器，根据操作者的设置， 由于激光照像机具有独特的灰阶密度校正调节系统，所以它 将激光照相机图像编排成行、放大、然后将图像数据从数字转化 能获得和主监视器完全相同的图像，图像的密度是由三方面完 成模拟形式。当激光发生器工作正常后，图像象模拟信号控制激 成：１、由ＣＴ、ＭＲＩ等成像系统选择合适的窗口技术作为标准输入 光调制器，用以改变激光束的明暗度，通过一系列透镜聚焦和反 信息。２、利用激光照像机内提供的标准灰阶测试图像。３、选定激 光镜（约１０个）把激光束传送到胶片上。在此过程中，利用光敏探 光照像机内提供的特性曲线（一般提取５－６种特性曲线）结合冲 测器从一个固定光束分流镜中连续不断采得信号，反馈到激光发 洗机的效果，自动校准每一级灰阶的标准密度。具体校准步骤是： 生器，使源激光束保持稳定不变。用旋转光束分流镜控制光束传 （１）￣ｌＪ用激光照像机提供的灰阶图像（可提供多种形式的图像，任 送到胶片上使其感光，这种方式亦称ｘ轴快速扫描。照相机柜内 选其中一种即可）；（２）固定胶片牌号种类和冲洗条件；（３）打印出灰 的鼓是以固定速度传送胶片的，这称为Ｙ轴慢速扫描。这样以每 阶照片后，用密度仪测量各级的密度，然后依次输入激光照像机 秒达６００行图象数据的速度准确地复制全部图像。 的校正系统即可；（４）激光照像机内计算机自动修正各级的密度。 胶片由供片的储存暗盒（可容纳１００张激光片）自动提供胶 总之，它的分辨率主要决定于激光束的直径（像素大小和像素矩 片，在引导轴传送下装载在专用的打印滚筒上，滚筒随即转到打 阵数），ａ・半导体激光其波长为８２０ｎｍ，在红外线范围内，它可将成 印位置，此时激光束按照计算机及矩阵指令，把图像的像素单元 像所需的数据直接用激光束写在透明胶片上；ｂ・气体激光（氦一 ＰＩＸ—ＥＬ的灰度值的数字化密度传入激光相机存储器中，直接控 氖）其波长为６３３ｎｍ，接通激光器后至少要预热１０分钟，使其达到 吉林延边大学附属医院影像科（方东光） 一定温度后才能运转。