建设工程消防设计备案申报表

建设工程消防设计备案申报表

建设单位（印章）：深圳市ⅹⅹ有限公司 填表日期 2012年 11月 1日 法定代表人/深圳市ⅹⅹ有限公司 张三 建设单位 联系电话 12345678 主要负责人 ⅹⅹ大厦 李丙 工程名称 联系人 联系电话 12345678 深圳市福田区红荔路ⅹⅹ号 工程地址 开工日期 2013-11-1 计划竣工日期 2013-1-1 类 别 √ □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 300 单位名称 ⅹⅹ设计研究院 ⅹⅹ有限公司 使用性质 办公 工程投资额（万元） 单位类别 设计单位 施工许可文号 法定代表人/资质等级 主要负责人 甲级 张三 甲级 张三 XXXXXX 联系人 李四 李四 联系电话 12345678 12345678 施工单位 ⅹⅹ监理有限公司 甲级 张三 李四 12345678 监理单位 层 数 建筑高度单体建筑名称 结构类型 耐火等级 地上 地下 （m） ⅹⅹ大厦 钢筋混凝土 占地面积（m2） 600 建筑面积（m2） 地上 地下 3600 600 一级 6 1 23 设置位置 总容量（m3） 储浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 设置型式 罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆储 量 储存物质名称 场 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 □建筑保温 使用性质 原有用途 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积□装修工程 装修层数 （m2） 使用性质 原有用途 √□室内消火栓系统 √□室外消火栓系统 √□火灾自动报警系统 √□自动喷水灭火系统 消 √□泡沫灭火系统 □其他灭火系统 防 □气体灭火系统√ 设 √ □疏散指示标志 √□消防应急照明 √□防烟排烟系统 □消防电梯 施 □灭火器 □其他： 其他需要说明的情况：

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说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料： （1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （2）设计单位资质证明文件； （3）消防设计文件； （4）施工许可文件；

（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。

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