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病案授权委托书--

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委托书

医院病案管理科:

患者 ,身份证号: ,因病重卧床原因委托 ,身份证号: ,前去办理复印病案相关事宜,出现一切不良后果由患者本人承担。

委托人:

代理人:

年 月 日

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