2018年第二季度疾病分类及手术操作分类编码缺陷原因分析及对策

本季度总检查例数 3425份，主要疾病缺陷例39份，主要疾病诊断正确率98.7% 其它疾病缺陷例数48份 ，其它疾病诊断正确率 98.6% 。手术检查例数 1050 份，主要手术操作缺陷例数 36份 主要手术操作正确率 96.6% ，其他手术缺陷例数5份，其它手术操作正确率99.5%。主要疾病编码正确率99.6%，其他疾病编码正确率100%。 主要存在问题：

一、 1、主要诊断选择错误：

（1）终末临终状态作为主要表现。如呼吸衰竭作为死亡患者主要诊断。 （2）明确病因仍以症状为主要诊断。如腹痛，阑尾炎。

（3）未用合并编码。如肾积水并肾结石输尿管结石，只写泌尿系结石。 2、其它诊断漏填。漏填写分娩结局、外伤、中毒原因、门诊诊断。 3、疾病诊断填写不规范：分级分期不规范，疾病性质不规范，部位不规范。 4、主要手术操作名称漏填写，一次手术台次有两个手术操作的，次要手术漏 填写。

二、缺陷原因分析：

（一）临床医师有自己的诊断和书写习惯，导致某些疾病不规范，临床医师对国际疾病及手术操作分类相关知识不熟悉，编码规则没掌握，以至于某些诊断并未明确具体分期、性质、位置及类型不清，从而导致编码的不准确。

（二）临床医师在填写首页诊断时，未仔细认真回顾患者的治疗及一些伴随症状与并发症易忽略，从而发生漏填写现象。

（三）法律意识不强 部分医师法律意识不强，尚未认识到病案的法律作用及重

要性，故不能及时认真书写。

（四）医师责任心不强，病历大多有低年资医师完成，甚至有实习医师完成， 对病历书写规范不够了解，没有养成严谨的工作态度。特别是对病案首页填写规 范未掌握，又加上带教医师未认真检查督导，出现错误较多。 （五）上级质控部门监管不力，制度、流程落实缺陷。 （六）科室一级质控把关不严，未认真审核。 整改措施及对策：

1、科室三级医师负责制，上级医师对低年资医师书写病历及时审、自查。 2、提高医师的法律意识，重视对病案的书写。

3、编码员及时与临床医师沟通，提出自己的意见，双方共同确认达成共识。这

不仅是一个过程，也是相互学习的过程。

4、加强科室培训与考核，对新入职人员实习生进行岗前培训分科室与院级相结 合，定期组织考核，让年轻医师掌握病历书写规范。

5、落实科室病历质量管理把质控重点放在环节，强化科主任和经治医师在病历 形成中的责任和自我检查意识。

2018年7月4日病案室