戒毒个人档案

寸石镇社戒/社康决字[2012]第 号

被责令社区戒毒/社区康复人：身份证号码：户籍所有在地：现住地：工作单位：社区戒毒/社区康复期限：社区戒毒/社区康复地点：办案单位：承办人：批准人：填发人：填发日期：性别出生日期备注社区戒毒（康复）人员登记表

姓名别名职业身份证号初吸时间户籍所在地实际居住地社区戒毒期限起时自 年 月 日起至 年 月 日止止时职业所在单位民族出生日期政治面貌性别文化程度婚姻状况籍贯联系电话姓名性别年龄家庭住址家庭成员及主要社会关系社区戒毒尿样检测记录

姓名地址社区戒毒（康复）起止时间：身份证号 年 月 日至 年 月 日检测结果阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□阴性□ 阳性□检测人序号1234567101112131415161718尿检时间尿检地点社区戒毒（康复）谈话记录

姓名谈话人性别地点1、近期去向和从事工作：谈2、近期交往人员住址谈话时间3、对毒品的认识话4、近期思想去向记5、最新联系方式被帮教人签名：录帮教责任人签名：备注社区戒毒（康复）人员外出请假登记表

社区戒毒（康复）人员外出请假登记表

序号12345671011121314请假时间请假原因目的地请假时间是否尿检 社区戒毒（康复）工作小组名单职务组长责任人组员姓名单位联系方式解除社区戒毒（康复）审批表

姓名社区戒毒时间： 年 月 日起年 月 日止三年社区戒毒（康复）总评估社区戒毒（康复）工作站意见（签名） 年 月 日街道、乡镇社区戒毒办公室意见（签名） 年 月 日县（市、区）意见（签名） 年 月 日备注