第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《山东省关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，结合我市实际，制定本规定。
第二条 城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立基本医疗保险制度的原则：
（一）基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行市级统筹，属地管理；运行初期采取全市统一政策、分级管理、分块运作、分步实施，适时纳入全市统筹； （三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 本辖区内城镇所有用人单位、包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机
关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称为用人单位，下同）及其职工，退休职工和按国发[1978]104号文件办理退职手续的人员（统称参保人员，下同）都必须参加基本医疗保险。
有条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围，具体办法另行制定。
第二章 管理机构和职责
第五条 市劳动和社会保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门；区（市）劳动和社会保障行政部门是辖区内的城镇职工基本医疗保险工作主管部门，市、区（市）设立城镇职工基本医疗保险经办机构。
第六条 市劳动和社会保障行政部门主要职责是：
（一）负责拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策； （二）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
（三）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；
（四）会同卫生、财政、物价、药品监督管理等部门监督检查定点医疗机构、定点药店的收 费情况及医疗服务质量；
（五）协调基本医疗保险中的有关争议。
卫生、财政、物价、工商、药品监督管理等部门按各自职责协同劳动保障行政部门做好本规定的实施工作。 第七条 各级劳动保障行政部门社会医疗保险经办机构具体负责本辖区内基本医疗保险业务，主要职责是： （一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二）与定点医疗机构、定点药店签定有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同； （三）编制基本医疗保险基金的预决算，建立健全财务会计制度和内部审计制度； （四）稽核用人单位职工、退休人员名单和有关帐目、单位缴费基数； （五）承担职工基本医疗保险的查询业务； （六）做好相应的配套服务工作。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额（“工资总额”按国家统计局规定的口径计算）为基数，按6%的比例缴纳；职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。
退休人员不缴纳基本医疗保险费。职工自批准退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。
第九条 缴费基数低于全市上年度职工平均工资60%的，按职工平均工资的60%缴纳。新成立单位和新招职工或调 入的职工以首次核定的工资额为缴费基数。
第十条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗费，依据上年实际支出数，剔除不合理因素后，按原资金渠道向医疗保险经办机构缴纳，由医疗保险经办机构单独列帐管理；医疗费用不足支付时，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法另行制定。
第十一条 企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心以全市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，享受基本医疗保险待遇。
第十二条 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》、《民事诉讼法》企业法人破产还债程序的有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费及利息，并按全市上年度退休人员人均医疗费用，一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。 第十三条 基本医疗保险费按月缴纳。用人单位应于每月10日前向所在社会医疗保险经办机构缴纳。逾期不缴纳的，由社会医疗保险经办机构按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工和退休人员发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
用人单位和职工首次参加基本医疗保险时，必须一次性预缴2个月的医疗保险费作为启动资金。
中断医疗保险的用人单位，再参保时须从中断之日起按规定补交医疗保险费和滞纳金，其参保人员享受基本医疗保险待遇。若中断期间的保险费不能补缴，所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第十四条 用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险手续。用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。 第十五条 用人单位应当在本规定施行后30日内，新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证明，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。 第十六条 基本医疗保险费的列支渠道，按照财政部规定的列支渠道列支。 第四章 个人帐户和基本医疗保险统筹基金的建立和使用
第十七条 基本医疗保险建立统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户： 在职职工45岁以下的按本人缴费工资的0.8%划入； 45岁（含45岁）以上的按本人缴费工资的1.5%划入； 退休人员按本人养老金的4.5%划入。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，按比例划入个人帐户后剩余的部分，作为基本医疗保险的统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。
第十八条 统筹基金和个人帐户根据“以收定支，收支平衡”的原则按住院和门诊是划分：
统筹基金支付住院医疗费用和规定病种的门诊慢性病人的医疗费用（具体办法和病种目录另行制定）；个人
帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人帐户负担的其他医疗费用。 统筹基金和个人帐户分别核算，不互相透支挤占。
第十九条 统筹基金支付的医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。从由医疗保险统筹基金支付医疗费用的第一次住院之日起，满12个月为一个医疗年度。一个医疗年度内，第一次住院就诊于一级、二级、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元；第二、三次住院起付标准逐次减半，第四次住院不再设起付标准。年度内统筹基金支付医疗费用的最高限额为全市上年度社会平均工资的4倍。
第二十条 参保人员符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上不足10000元部分个人负担20%，10000至20000元部分个人负担15%，20000元以上至最高支付限额部分个人负担10%。退休人员的住院医疗费用在各数额段的自付比例为在职职工的一半。
超过最高支付限额的医疗费用，由职工个人缴费建立大病医疗救助金，具体办法另行制定；也可由商业医疗保险等办法解决。
第二十一条 特殊医疗费用，凡需统筹基金支付的，先由个人负担20%，剩余部分再按基本医疗保险支付标准支付。
特殊医疗范围由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门共同确定。
第二十二条 参保人员确定因病情需要市内转诊转院的，实行逐级转诊和转院会诊制度；异地转诊转院的，须由经治的三级医疗机构提出建议和本人提出申请，由所在单位报社会医疗保险经办机构批准后，方可转往外地医疗保险经办机构确定的定点医院。
出差、探亲期间或批准外转的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和最高支付限额与在本市内相同，但个人负担比例在本市就诊提高10%。未办理转诊转院手续到异地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。 第二十三条 异地安置退休人员及本市行政区域以外连续工作一年以上的，个人帐户金发给本人管理使用。所发生的住院医疗费用，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的，由统筹金支付（具体办法另行制定）。 第二十四条 参保人员在本市范围内跨区（市）流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入参保人新的所在地社会医疗保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性发给本人。 第二十五条 离休人员（含按劳人险[1983]3号文件规定退休的建国前老工人）、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体办法由卫生、财政部门共同制定。
第二十六条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用和暴发性、流行性传染病的医疗费用由各级人民政府协调解决。
第二十七条 下列情况发生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围： （一）因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用； （二）因交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用；
（三）因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；
（四）未经社会医疗保险经办机构同意，在非定点医疗机构和非定点药店就医和购药的。 第五章 基本医疗保险基金的管理与监督
第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收 支两 条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第二十九条 社会医疗保险经办机构的事业费，不得从基本医疗保险基金中提取，由各级财政解决。 第三十条 基本医疗保险基金的银行计息办法：
（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计息；
（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；
（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十一条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金。
第三十二条 劳动保障和财政行政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。
第三十三条 基本医疗保险实行年检制度，劳动保障行政部门每年定期对用人单位参加医疗保险的情况进行年检，合格的发给社会保险年检证。用人单位在工商行政管理部门办理工商年检手续时，在劳动、人事行政部门办理用工、调动手续时，在房地产管理部门办理购房、租房手续时，应提供社会保险年检证。 第三十四条 各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支管理情况，建立基金超支预警报告制度。 第三十五条 用人单位应主动配合社会医疗保险经办机构做好管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，并定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
职工有权向用人单位和社会医疗保险经办机构查询本人基本医疗保险费的缴纳情况和个人帐户资金的收支情况。
第六章 医疗服务管理
第三十六条 劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等有关部门，按照国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准，制定我市相应的实施办法。
第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门要严格按照国家和省制定的定点医疗机构和定点药店资格审定办法，进行资格认定。社会医疗保险经办机构按照中西医并重，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工和鼓励竞争的原则，确定基本医疗保险的定点医疗机构和定点药店。 第三十八条 社会医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点药店签订有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
参保人员可选择若干家不同层次的定点医疗机构就医，也可持定点医疗机构的处方（非处方用药除外），在若干定点药店购药。
第三十九条 劳动保障行政部门要会同财政、卫生等有关部门，本着有效控制医疗费用、保证统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的原则，制定合理的医疗费用结算办法。
对定点医疗机构逐步实行定额预算管理，在实行定额预算管理前，属于统筹基金支付部分由医疗保险经办机构同定点医疗机构直接结算。
第四十条 劳动保障行政部门会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的诊疗和药事行为进行监督检查，各定点单位不得拒绝或阻挠。对超出规定范围的治疗、服务或药品费用，社会医疗保险经办机构不予支付。 建立对定点医疗机构、定点药店的监督考核制度，考核结果与费用拨付挂钩。
第四十一条 卫生、物价、药品监督管理、劳动保障行政部门要积极推进医药卫生体制改革，共同制定相应的改革政策。
卫生、医药部门要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，提高服务质量，降低医药成本，优化医药卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
劳动保障部门要将社区卫生服务中的基本医疗项目纳入基本医疗保险范围。
第七章 罚 则
第四十二条 有下列行为之一的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定处罚。
（一）用人单位有不按规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上至5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
（二）欠缴、迟缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其它直接责任人员处5000元以上20000以下罚款。
第四十三条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反合同内容造成基本医疗保险基金浪费的，社会医疗保险经办机构要向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用，并给予通报批评、限期整改、暂停或取消定点单位等。
第四十四条 劳动保障行政部门和社会医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第四十五条 任何单位和个人不得挪用基本医疗保险基金。对挪用医疗保险基金的，责令限期追回；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险基金；情节较轻的，对直接负责的主管人员和直接责任人给予行政处分；情节较重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第八章 附 则
第四十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。具体办法依据国家和省有关规定另行制定。
第四十七条 为了不降低一些特定行业现有的医疗消费水平，允许有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险的具体支付办法须经企业职工代表大会通过后实施。
第四十八条 职工因工伤、生育发生的医疗费，参加了工伤、生育保险社会统筹的，按工伤、生育保险社会统筹办法执行。未参加的按原资金渠道列支。
原享受公费医疗的普通高等院校在校学生，医疗费仍由原渠道解决，学校负责管理。 职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
第四十九条 随着经济发展和职工工资收入的提高，经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后，用人单位和职工的缴费率可作相应调整，并由市政府公布。
第五十条 在本规定实施前，单位拖欠职工的医疗费一律由原单位、原渠道解决。
第五十一条 与本规定相关的具体管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定。我市以前医疗保险、公费医疗、劳保医疗管理规定与本规定不一致的，以本规定为准。本规定由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十二条 本规定自二OOO年十一月一日起施行。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容