3《北京市海外高层次人才申报表(青年项目)》

附件3 编号

北京市海外高层次人才申报表

（青年项目）

申 报 人 （中文） （英文或拼音） 申报单位 专业领域 专业方向 联 系 人 通讯地址 联系电话 （办公） （手机）

（邮箱）

填表日期 年 月 日

北京市海外学人工作联席会办公室制

填写说明

一、本表格内容须逐项填写，不得空项。 二、申报单位为申报人所在工作单位。

三、封面的联系人、联系电话填写申报单位负责此项工作的联系人和联系电话。

四、专业领域，请根据实际从电子信息、生物医药、光机电一体化、新材料、资源环境、节能与新能源、其他等7个选项中择一填入。专业方向,请填写具体的专业方向。例如，药物分子设计。

五、照片，为近期正面免冠彩色证件照，同时提供电子版。 六、回国前工作单位及职务，请完整填写国家、单位、部门、职务等信息。拟（现）任职单位及职务，请填写申报人回国后的岗位安排情况；尚未安排的请填写拟安排职务。

七、教育经历要写清楚每阶段的毕业院校、专业、学历、学位；工作经历要写清楚每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。工作经历中无需描述工作业绩。

八、申报人代表性成果。请填写以下5项内容：1、请列出承担（参与）过的主要项目，包括项目名称、项目性质及来源、项目经费、起止时间、参与人数、该项目责任分工中申报人排序。2、请列出获得的重要科研奖项，包括获奖项目名称、奖励名称、奖励等级、授奖单位及国别、奖励年度及申报人获奖中的排序。3、请列出最能体现申报人水平的代表性论著（论文），包括著作（论文）名称、出版单位（发表刊物）名称、期号及起止号码、所有著（作）者姓名、出版（发表）年度、是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录、期刊影响因子、他引次数。4、请列出申请和授权专利，已授权专利请列出专利名称、专利授权国、专利所有者、专利号、授权公告日、专利保护期、专利中申报人的排序，申请专利请列出专利名称、专利申请国、申请号、专利申请日和申报人在专利申请中的排序。5、请说明在国际学术组

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织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况。

九、申报情况，请申报人从选项中选择是首次申报还是非首次申报。

十、签字须本人亲笔签名，请勿空缺，请勿由他人代签。 十一、申报单位意见：申报单位应对申报人有关信息进行必要的核实，对支持条件做出承诺，主要负责人签字，盖单位公章。

十二、主管部门意见：请简要说明以下内容：1、对申报材料的审核意见；2、从主管部门的角度，提出推荐理由。

十三、需报送申报表一式5份，附件5份。附件材料一般应包括：个人资质证明（最终学历/学位证书及教育部认证材料、身份证/护照）、与申报人签订的劳动合同书或意向性工作合同、在海外任职的证明材料、现任职务（职称）有关证明材料、代表性成果证明（承担（参与）主要项目、重要科研获奖情况、代表性论著、获得专利、其他荣誉等）、用人单位的营业执照副本或法人证书、组织机构代码证书等材料的复印件，如用人单位是企业，请同时提供企业运营的基本情况（包括公司简介、公司章程、近三年企业财务报表、主营产品及服务的市场前景等）。

十四、本申报表和附件请分别装订，同时以光盘形式报送与申报表和附件内容一致的电子版。

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一、个人基本信息 中文 姓名 英文 证件名称 出生地 最终毕业院 校及专业、学位 中文 英文 中文 英文 出生日期 证件号码 国 籍 性 别 19 年 月 日 照片 回国前工作单位及专业技术职务 拟（现）任职单位 从事专业关键词 专业技术职务 （岗位） 拟（现）任职单位地址 邮编 学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业 教育经历（从本科填起） 职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文） 工作经历（兼职请注明） 3

二、主要学术成果、创新成果简介（本栏限3页）简要说明本人掌握的核心技术及取得的成就 4

三、申报人代表性成果 3.1承担（参与）主要项目（10项以内） 序号 项目名称 项目性质及来源 项目经费 起止时间 参与人数 排序 5

3.2重要科研获奖情况（10项以内） 序号 获奖项目名称 奖励名称 奖励等级 授奖单位及国别 奖励年度 排序 6

3.3代表性著作、论文情况（15篇以内） 期号及 著作或论文名称 出版单位或发表刊物名称 起止页码 （通讯作者标注*号） 发表年度 SSCI、CSSCI收录 影响因子 SCI SSCI CSSCI 所有著（作）者姓名 出版或 是否被SCI、EI、期刊 他引次数 注：期刊的影响因子以最新的数值为准，影响因子值低于1的可不填写。

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3.4申请和或授权专利情况 已授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过14项 序专利名称 号 专利授权国 专利所有者 专利号 公告日 保护期 序 授权 专利排尚未授权专利：共 项，按重要性填写主要专利，总共不超过4项 专利 序号 专利名称 专利申请国 申请号 申请日 排序 8

3.5担任国际学术会议重要职务及在国际学术会议作大会报告、特邀报告情况，其他获奖及荣誉称号情况 9

四、全职来京工作设想介绍（本栏限3页） 包括来京后的主要研究方向和思路、工作目标、预期贡献，现有基础、团队和需要的支持等。 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 申报情况：□首次申报 □非首次申报 （请在您选择的□内打“√”）。 本人以上信息均真实有效。 本人郑重承诺，自被批准为“北京市海外高层次人才”半年内到岗工作，在国内连续工作不少于三年，且每年在国内工作时间不少于□六个月，□九个月，□其他 。（请在您选择的□内打“√”）。 申报人签字： 年 月 日 10

用人单位推荐意见（推荐理由、本单位该学科领域的现有基础、支持条件） 申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报北京市海外高层次人才（青年项目）。 主要负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 11

主管单位意见（对引进人选申报材料真实性及用人单位引才资质提出审核意见，并说明推荐理由） 主要负责人签字 单位（盖章） 年 月 日 12