（1） 基本信息
姓名 兴趣爱好 性别 药物 食物 其他 年龄 特长 最喜欢的 称谓 过敏史 （2） 健康现状
作息时间 起床 午休 夜眠 忌口 主食偏好 饮食习惯 副食偏好 口味偏好 体育锻炼习惯 烟酒嗜好 吸烟 饮酒 生活方式 生活能力 情感状态 认知功能 营养状况 睡眠状况 二便情况 慢病与综合症 患病情况 大便： 服用安眠药 小便： 日常生活风险 （3） 健康评价与重点关注、建议
项目 描述 作息时间 饮食习惯 生活方式 体育锻炼习惯 吸烟 烟酒嗜好 饮酒 生活能力 情感方面 认知功能 营养状况 睡眠状况 二便 大便（便秘） 小便
现有症状 体格/辅助检查 慢性疾病和综合症 急性问题 日常生活风险提示
报告人签字： 住户/送养人签字： 日
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