养老服务需求调查问卷(可打印修改)

尊敬的老人家：您好！

非常冒昧的打扰您的工作和生活！劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷！我们为了准确了解辖区居家养老的真实情况，设计此份问卷，并以此为基础，希望为提供适合老年人居家养老服务提供科学依据。

您的支持对我们科学客观的得出调查结果非常重要！衷心感谢您的支持与帮助！

性别

□男□女

年龄

□60-70岁 □70-80岁 □80-90岁 □90岁以

上

女儿（）个

无儿无女（）

子女情况现居住状况经济来源收入状况倾向哪种养老方式

儿子（）个

□独居 □与配偶 □与子女同住 □与其他亲友同住

个人情况

□务工收入 □退休工资 □子女赡养 □或社会资助 □社会保险 □无 □其他_____________

□ 610元以下 □610-1500元 □1501-1999元 □2000-2999元 □3000-5000元 □5000元以上□家庭养老（主要由子女、家人照顾）□社区养老（自理、志愿者或社区养老）□机构养老（福利院、养老院等）□自我养老

身体□非常健康，没有疾病 □有疾病，但生活能自理 状况□有疾病，生活半自理 □生活不能自理

您所在的社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“√”服务项目 当地有 用过 需要1、上门做家务 □ □ □2、上门护理 □ □ □3、上门看病 □ □ □4、聊天解闷 □ □ □5、老年人服务热线 □ □ □6、老年人饭桌 □ □ □7、陪同看病 □ □ □8、陪同购物 □ □ □9、康复治疗 □ □ □10、法律援助 □ □ □11、其他__________________________是否愿意对以上项目支付一定的费用？

□愿意 □支付一定比例 □看情况而定 □不愿意如果要求服务人员或者志愿者上门服务，什么时间合适？时间： □工作日 星期__________ □周末时间： □上午 □下午时段： _______________

居家养老服务项目需求

上门服务要求

其他要求备注