1例慢性阻塞性肺疾病患者的护理

班级姓名：153护理3班 龚君 指导老师：周雪鹏、丘利贞 一、毕业设计原始依据

病例材料：叶某某，女性，52岁，农民。患者在两年前出现咳嗽、咳痰，并伴有呼吸困难，一般发于冬春季节及受凉后发作，每年发作时间累计3个月以上，多次在居住地卫生院治疗，诊断为“支气管炎”，给以消炎，止咳等相关治疗后症状有所好转。5天前患者因受凉后咳嗽、咳痰，呼吸困难加重，阵发性咳嗽、少痰，能平卧，无发高烧、恶心、吐逆，腹痛、水泻等不适，就诊居住地卫生院，诊断气管炎， 经抗炎及对症处理后，疗效欠佳，便来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病” 收入院。近期起病以来，患者的饮食、精神、睡眠有所欠佳。大小便正常，体重变化不明显。

平素身体健康状况不好，预防接种史正规。并否认“高血压，冠心病，糖尿病”。否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史及食物和其他接触性过敏。否认“肝炎”，“结核”和其他传染病史。

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，发育正常， 营养中等，神志清醒，体位自主，面容正常，表情自如，步行入院，查体合作， 全身皮肤、粘膜色泽红润，双侧瞳孔对光反射灵敏，口唇红润无发绀。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许啰音，有移动性浊音。四肢活动正常，肌张力无异常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出。

辅助检查：X线：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，两肺透亮度增加;肺功能检查：FEV1/FEV＜70%，FEV1＜80%;血液检查：白细胞，中性粒细胞上升。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

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二、入院护理评估单

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三、护理计划单

姓名：叶某 性别：女 年龄：52岁 科别：呼吸内科 床号：03 住院号：1007631 护理效果评价 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 日期时间 部未解分解决 解决 决 签名 12-07 11:00 清理呼吸道无效：与粘液粘稠，咳嗽，咳痰无力有关。 病人痰液 易吸出， 喘息缓解。 1.保持呼吸道通畅：指导 12-15 √ 有效咳嗽的方法，协助病 9:30 人拍背。同时可以采取超声物化吸入。 2.指导病人少量多次饮水，饮水量在 2000cc/日 左右。 3.病情观察：密切观察咳 嗽咳痰的情况，包括痰的 颜色，性状，量，以及咳 痰是否通畅。注意观察病人有无窒息的危险。 4.用药护理：遵医嘱使用 抗生素，止喘药和祛痰 药，并注意观察疗效及不 良反应。 1.吸氧：一般持续低流量 12- √ 吸氧，流量 2L/min，时13 间不小于15个小时。 11:00 2.休息和活动：取半卧位， 指导卧床休息，减少呼吸困难。 3.环境：室内保持合适温 湿度，注意保暖。 4.病情观察：观察咳嗽， 咳痰，呼吸困难程度。 5.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。 丘利贞/龚君 12-07 11:00 气体交换受损：与呼吸道阻塞,肺换气和肺通气障碍有关。 患者能进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能逐渐改善。 丘利贞/龚君 4

12-07 11:00 活动无耐力：与患者疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。 患者活动不易引起呼吸困难，患者体力恢复。 1.指导病人多休息，持续低流量吸氧，一天吸氧时间不小于15个小时。 2.病人每天逐渐增加自己的活动量,活动时已不引起呼吸困难为宜。 3.重视营养摄入，提高机体免疫力。 12- 14 9:30 √ 丘利贞/龚君 12-07 11:00 焦虑：与病情长有关 患者情绪 稳定，舒 适 度 增 加。 1护士向患者讲解疾病可能发生的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理。 2通过进行有针对的心理护理，减轻病人的焦虑，12- 15 9:30 √ 丘利贞/龚君 12-07 11:00 营养失调：与食欲减退有关。 恐惧，抑郁。 病人食欲 1.向患者讲解饮食治疗12- √ 增强。 的 重要性，并指导其低09 盐低脂饮食，进食高热9：30 量，高蛋白质维生素，易消化的食物，少量多餐。 2.指导病人保持口腔清洁 舒适，增进饮食。 3.为患者提供整洁，安静 的进食环境，减少不良刺 激，避免进食时进行治疗护理。 对慢性阻 塞性肺疾 病的认识 提高。 1.要提高对慢性阻塞性肺 疾病的认识，了解这个疾 病。 2.学会功能锻炼：腹式呼吸与 缩唇呼吸锻炼。 12- √ 08 10:00 丘利贞/龚君 12-07 11:00 知识缺乏：缺乏对慢性阻塞性肺气肿的认识。 丘利贞/龚君

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四、护理记录 2017-12-07 10:30

患者，女性，52岁, 因5天前患者受凉后咳嗽，咳痰，呼吸困难加重，阵发性咳嗽，就诊居住地卫生院，诊断气管炎， 经抗炎及对症处理后，疗效欠佳，遂来我院就诊。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病。入院后医嘱予以一级护理，测BP、P、神志、瞳孔正常。普通饮食，陪人陪伴。予以低流量吸氧治疗，一天时间不少于15个小时。入院后让患者行肝胆胰脾B超，CT，心脏彩超等检查。嘱患者加强翻身，防压疮。向家属及患者行相关入院知识介绍如告知患者的责任护士，住院环境，病房内的相关制度，住院应该遵守的规则等，以及安全防护等风险告知。

丘利贞/龚君 2017-12-07 12:00

患者检查完后，安返病房，遵医嘱立即予以持续低流量吸氧治疗，一天时间不少于15个小时，使用美诺西林钠抗炎。

丘利贞/龚君

2017-12-08 12:00

T：36.5℃ P:81次/分 R：23次/分 BP:120/70mmHg,患者生命体征平稳，B超、CT、心脏彩超结果均正常。但咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，协助患者取半卧位，保持病房内适宜的温湿度，给予患者充分的水分，并进行有效的深呼吸咳嗽，有助于排痰，同时继续低流量持续吸氧，使用美诺西林钠抗炎。并安慰患者情绪，消除其紧张，焦虑

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的心里，时刻注意观察患者有无窒息的危险。应对患者进行慢性阻塞性肺疾病的知识宣传，告知患者肺功能损伤具有进行性，不可逆性的发展，故要坚持长期用药，不可擅制自行停药，同时还要改善呼吸情况，加强抵抗力，因为感染是慢性阻塞性肺疾病发展的重要原因，使患者对该疾病有一个新的认识。

丘利贞/龚君 2017-12-09 12:00

T：36.8℃ P:79次/分 R：21次/分 BP:125/78mmHg，患者咳嗽，咳痰，气喘好转，双肺可闻及少许啰音，患者饮食好转，食欲增加，告知患者要少量多餐，饮食要注意低盐低脂，多食用高热量，高蛋白，维生素丰富，易消化的饮食。并继续低流量持续吸氧，美诺西林钠抗炎治疗。

丘利贞/龚君

2017-12-11 12:00

T：36.5℃ P:80次/分 R：20次/分 BP:124/70mmHg，患者咳嗽，咳痰好转，仍有气喘，双肺可闻及少许啰音，指导患者及时、足量补充水分，每日饮水量应该达2，000毫升，并遵医嘱予泼尼松平喘及雾化吸入，低流持续吸氧。

丘利贞/龚君

2017-12-13 12:00

T：36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP:126/74mmHg，患者咳嗽，咳痰，气喘有所好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，

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神志清楚，病情好转。患者呼吸功能逐渐，呼吸困难程度减轻，所以继续低流量持续吸氧，美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化治疗。

丘利贞/龚君

2017-12-14 12:00

T：36.5℃ P:80次/分 R：22次/分 BP:120/70mmHg，患者咳嗽，咳痰加重，气喘好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，神志清楚。患者咳嗽，咳痰加重，不排除受凉后炎症加重，指导患者适当休息，加强营养，教育患者积极预防感染的重要性，鼓励患者坚持锻炼，避免受凉，预防感染。暂继续美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化治疗。

丘利贞/龚君 2017-12-15 12:00 T：36.8℃ P:76次/分 R：18次/分 BP:128/76mmHg，患者有口干现象，咳嗽，咳痰，气喘好转，无发热，寒颤，无恶心，呕吐，大小便正常，神志清楚。告知患者多饮水，痰液易咳出。患者病情好转，情绪稳定，继续美诺西林钠抗炎，泼尼松平喘及雾化，低流量持续吸氧。

丘利贞/龚君

2017-12-16 12:00

T：36.5℃ P:80次/分 R：19次/分 BP:120/80mmHgBS：6.0，入院后完善相关检查，肝胆胰脾 B超提示均正常。予以美洛西林钠抗炎、喘定及雾化平喘及时对症处理后，病情好转，今予以出院。告知

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患者住院后积极预防感染和治疗是至关重要的，同时还要注意一下饮食，应多食高热量，高蛋白，高维生素的易消化的饮食，避免产气食物的摄入，告知患者及家属长期家庭氧疗的重要性，同时氧疗的时间应该长于15个小时，但应避免高浓度吸氧。嘱：出院带药，按医嘱服药，不适随诊。

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丘利贞/龚君

六、主要参考文献

【1】黄艳华，李群芳，彭琼辉，内科护理学，吉林大学出版社,2016.7. 【2】李乐之，路潜，基础护理学.人民卫生出版社 第6版.2017．6.1. 【3】全国护士执业资格考试用书编写专家委员会.2018全国护士执业考试指导.北京：人民 卫生出版社，2017．

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七、心得体会

姓 名 龚君 年 级 153级 班 级 3班 专 业 护 理 在实习的九个月中，学会了很多，收获了很多，从刚开始对临床的恐惧到最后对临床的熟悉，喜爱，过程中成长了很多，当看到一个个病人在自己的照顾下慢慢好起来，当看到自己配合医生做手术，病人安好的离开手术室，这当中的自豪与骄傲是之前完全没有的。看到老师们能很快速的完成一项操作，看到老师们那停不下来的步伐，我刚开始很不习惯，直到有一次，，一个病人出院时说“谢谢你们”，那一句谢谢，我突然觉得所有的幸苦都是值得的。 在内科和在外科完全是两种不同的感觉，内科老师告诉我，内科当中的病人的病情是变化很快的，所以要时时刻刻的关注病人的病情。外科老师告诉我i，外科手术多，所以在外科一定要快，做事不能很慢，又要快又要准确。所以，实习当中，我觉得内科很累，但是在内科也是感触最多，觉得生命真的很重要。无论在哪个科室，都让我学会了怎么和病人相处。 在护理过程中，知道了慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统当中比较常见的疾病，并且吸烟很容易患COPD，同时慢性支气管炎和肺气肿也很容易发展成COPD。同时COPD很容易成为肺心病，而且感染是COPD发展的重要原因，所以要多注意休息，不要吸烟还要多加强体育锻炼，提高身体的抗病力。通过对COPD病人的护理，我了解了COPD这个疾病的相关知识和基本治疗。很感谢我的老师，在我有 11

什么不懂的地方她都能很好的替我解答。 虽然实习很幸苦但是实习也是最幸福，最轻松的时候，以后真正去上班了，我也要做一个真正的白衣天使，勤学多练，不断学习，提高自己的能力。 指导老师： 2018年 5 月 16日

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