神经内科护理个案

神经内科护理个案

韶关学院医学院 刘顺铭

姓名：朱汉秀 性别：女 民族：汉 年龄：78岁

登记号：2087178

主诉：突发左侧肢体无力7时余 入院诊断：脑梗塞

现病史：患者于入院前7小时无明显诱因突然出现左侧上下肢乏力，尚能行走，伴口齿不清，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无神志不清，无肢体抽搐，无大小便失禁，无喝水呛咳及吞咽困难，无心悸、胸闷、胸痛、气促，遂入我院急诊诊治，查头颅CT示：脑梗塞，收入我科进一步治疗。病程中，无发热、咳嗽、咳痰，精神胃纳一般，大小便正常。

体格检查：T36.6℃，P76次/分，R22次/分，BP120/78mmHg。神志清楚，检查合作，言语清晰，记忆力、理解力、定向力检查未见异常。自诉嗅觉无异常。视力、事业粗测未见异常。双眼裂等大，眼见无下垂，双眼球向各方向活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。傻un公测面部痛温觉正常。双侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，双眼睑闭合有力，口角无歪斜。舌肌无萎缩及震颤，伸舌居中。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，四肢未见肌肉萎缩及震颤。四肢浅感觉检查未见异常，双下肢膝、跟腱反射正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常。双上肢Hoffmman征（—），Rossolimo征（—）、双下肢Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。颈软无抵抗，双侧克氏征、布氏征均阴性。

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粤北人民医院

辅助检查：我院2015年9月15日急诊头颅CT示：1、考虑右侧半卵圆中心小片状缺血/腔梗灶可能。2、考虑左侧基底节区陈旧脑梗塞可能。

护理诊断：

一、躯体活动障碍：与疾病偏瘫及平衡能力降低有关

二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关

三、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识

四、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关

五、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关

护理措施：

一、躯体活动障碍 与平衡能力降低有关

预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。

（1）将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。

（2）经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。

（3）定时翻身排背，防止压疮。

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粤北人民医院

（4）做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人。

评价：病人能无需他人帮助在床上活动

二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关

预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。

（1）将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

（2）嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。

（3）保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。

（4）教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。

（5）指导家属定时协助病人排便。

（6）鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理。

（7）恢复期加强肢体功能锻炼。

评价：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃饭。

三、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关

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粤北人民医院

预期目标：无脑疝发生

（1）密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。

（2）避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便

（3）饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜

（4）控制摄入量，输液不宜太快

（5）脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。

评价：目前无脑疝发生。

四、知识缺乏:缺乏疾病防护的相关知识

预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。

（1）讲解疾病过程及发生表现。

（2）告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。

（3）指导患者保持良好的生活规律。

（4）饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。

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粤北人民医院

（5）保持大便通畅，避免用力排便

（6）保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。

评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。

护理措施

五、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关

预期目标：病人无受伤

（1）加强对病人的看护，加护床头栏。

（2）在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。

（3）转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。

（4）指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。

（5）做好心理护理，保持病人情绪稳定。

评价：病人无受伤。

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