内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作导则

目 录

内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作导则错误!未定义书签。

一、施工安全监督的主要依据 ................................................................................... 4 二、施工安全监督范围 ............................................................................................... 5 三、施工安全监督工作主要内容 ............................................................................... 5 四、实施施工安全监督,有权采取下列措施 .............................................................. 5 五、施工安全监督工作程序 ....................................................................................... 6 工程项目施工安全监督工作流程 .................................................................................... 13 建设工程施工许可安全条件审查书 ................................................................................ 14 填写说明 ............................................................................................................................ 16 工程相关单位主要管理人员一览表 ................................................................................ 17 建设单位项目安全生产保证体系 .................................................................................... 19 监理单位项目部安全生产保证体系 ................................................................................ 19 施工总承包单位项目部安全生产保证体系 .................................................................... 19 施工专业承包单位项目部安全生产保证体系 ................................................................ 19 施工现场文明施工情况 .................................................................................................... 19 施工现场主要设备机具配备计划 .................................................................................... 19 施工现场特种作业人员持证上岗情况 ............................................................................ 20 危险性较大的分部分项工程清单 .................................................................................... 22 建设单位法定代表人安全生产承诺书 ............................................................................ 24 建设单位项目负责人安全生产承诺书 ............................................................................ 25 监理单位法定代表人安全生产承诺书 ............................................................................ 27 监理单位项目总监安全生产承诺书 ................................................................................ 28 施工单位法定代表人安全生产承诺书 ............................................................................ 29 施工单位项目负责人安全生产承诺书 ............................................................................ 31 施工安全监督告知书 ........................................................................................................ 32 工程项目施工安全监督计划书 ........................................................................................ 33

安全隐患限期整改通知书 ................................................................................................ 41 安全隐患停工整改通知书 ................................................................................................ 42 安全隐患整改报告 ............................................................................................................ 43 工程项目恢复施工通知书 ................................................................................................ 44 建筑施工安全隐患约谈记录 ............................................................................................ 46 工程项目强制停电告知书 ................................................................................................ 47 施工安全监督工作记录 .................................................................................................... 49 施工安全监督工作记录汇总表 ........................................................................................ 51 中止施工安全监督申请书 ................................................................................................ 52 中止施工确认书 ................................................................................................................ 54 中止施工安全监督告知书(A） ........................................................................................ 55 中止施工安全监督告知书(B) ........................................................................................... 56 恢复施工安全监督申请书 ................................................................................................ 58 工程项目复工联合验收表 ................................................................................................ 59 恢复施工安全监督告知书 ................................................................................................ 61 终止施工安全监督申请书 ................................................................................................ 63 终止施工确认书 ................................................................................................................ 65 终止施工安全监督告知书 ................................................................................................ 66 工程项目月度安全标准化自评表 .................................................................................... 68 工程项目竣工安全生产标准化自评表 ............................................................................ 70 工程项目安全生产标准化考评表 ....................................................... 错误!未定义书签。 工程项目安全生产标准化 ................................................................................................ 73 考评结果告知书 ................................................................................................................ 73 施工安全监督档案目录 .................................................................................................... 74

关于印发《内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作导则》的通知

各盟市住房和城乡建设局（委）:

为了加强和规范全区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督和工作程序，根据有关法律法规和政策规定，结合工作实际,制定了《内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作导则》。现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行，并将执行中出现的新情况、新问题及时反馈我厅。

本《导则》自二〇一五年五月二十一日起施行。有效期至二〇二〇年五月二十一日。

2015年4月21日

内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程

施工安全监督工作导则

一、施工安全监督的主要依据

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153）、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质〔2014〕154）和《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质〔2014〕111）等法律法规及有关标准规范、政策性规定和规范性文件要求,制定本导则。

二、施工安全监督范围

自治区行政区域内按管理权限由住房和城乡建设行政主管部门或其所属的施工安全监督机构（以下合称监督机构）对已办理施工安全监督手续并取得建设工程施工许可证的房屋建筑和市政基础设施工程项目实施施工安全监督.

三、施工安全监督工作主要内容

(一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况; （二）抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准规范情况;

(三）抽查建筑施工安全生产标准化开展情况；

(四）组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理； （五）依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚；

(六）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。 四、实施施工安全监督，有权采取下列措施

（一）进入工程项目施工现场进行安全监督抽查；

(二）要求工程建设责任主体提供有关工程项目安全管理的文件和资料，询问安全生产的有关情况；

（三）发现安全生产违法违规行为，当场予以纠正或要求限期改正；对依法应当给予行政处罚的行为,按权限实施行政处罚或移交有关部门处理，并上报处理结果;

（四）发现安全隐患，责令整改；安全生产隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域撤出作业人员,停工整改;安全生产隐患排除后，经监督机构审查同意,方可恢复施工;

（五）依据有关法律法规、规定赋予的职责，实施行政处罚。

五、施工安全监督工作程序

（一）监督机构应在办公场所、有关网站公示《工程项目施工安全监督工作流程》（见附件1）.

（二）受理建设单位申请并办理工程项目施工安全监督手续

1、建设单位提出办理工程项目施工安全监督申请，并提交以下资料：

（1)工程概况(工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度）;

(2）建设、勘察、设计、施工、监理单位及项目负责人等主要管理人员一览表；

（3）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；

（4)建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；

（5）施工合同中约定的安全防护、文明施工、扬尘治理措施费用支付计划；

（6)施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存)； （7）危险性较大的分部分项工程清单;

(8）施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）； (9）施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；

（10）专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；

（11）施工现场平面布置图及临时设施方案；

(12）监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）。 2、监督机构审核、查验建设单位提供的申请材料，必要时进行现场踏勘，审查符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程施工许可安全条件审查书》（见附件2).

3、建设单位依法取得建设工程施工许可证后，向监督机构提交原件（审核）和复印件（留存），监督机构审核后，向建设单位发放《施工安全监督告知书》（见附件3），并实施施工安全监督。

（三)组成项目监督小组并制定监督工作计划 1、组成项目监督小组

监督小组由2名及以上监督人员组成，并明确工程项目责任监督员。

2、责任监督员审阅各项报监资料,根据工程规模、特点制定《工程项目施工安全监督计划书》（见附件4），明确主要监督内容、抽查频次、监督措施等。

（四）工程项目施工安全监督告知会议

已办理安全监督手续并取得施工许可证的工程项目，监督小组应组织建设、勘察、设计、施工、监理等单位人员召开施工安全监督告知会议，提出安全监督要求.

(五）工程项目的安全监督与随机抽查

1、监督人员按照《工程项目施工安全监督计划书》对工程项目施工现场进行随机抽查。在抽查前应了解工程项目有关情况,确定抽查范围和内容，备好所需设备、资料和文书等。

2、监督人员应依据法律法规和工程建设强制性标准，对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行抽查。工程项目危险性较大分部分项工程应当作为重点抽查内容。

监督人员实施施工安全监督，可采用抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料，询问现场有关人员等方式。

监督人员进入工程项目施工现场抽查时，应当向工程建设责任主体出示有效证件。

3、监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《安全隐患限期整改通知书》（见附件5）,责令限期整改;安全生产隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《安全隐患停工整改通知书》（见附件6），责令从危险区域内撤出作业人员。对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。

4、被责令限期整改、停工整改的工程项目，施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成《安全隐患整改报告》（见附件7）,经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。

监督机构收到施工单位提交的《安全隐患整改报告》后进行查验，必要时进行现场抽查。经查验符合要求的，监督机构向停工整改的工程项目发放《工程项目恢复施工通知书》（见附件8).

5、责令限期整改的工程项目，逾期不整改的，约谈其企业负责人和安全管理部门负责人，填写《建筑施工安全隐患约谈记录》（见附件9），或下达《安全隐患停工整改通知书》；责令停工整改的工程项目，拒不整改继续施工的,经监督机构

主要负责人批准，下达《工程项目强制停电告知书》（见附件10），通知有关单位依法强制执行停工指令；对情节严重的，将其行为上报相关建设行政主管部门依法处理。

6、监督人员应当如实记录监督抽查情况,形成《施工安全监督工作记录》（见附件11)，监督记录包括抽查时间、部位、内容、结果及必要的影像资料等.工程项目竣工后填写《施工安全监督工作记录汇总表》（见附件12)并整理归档。

7、工程项目因故中止施工（包括冬季中止施工）预计达到15天及以上的,建设单位应当向监督机构办理《中止施工安全监督申请书》（见附件13），并提交经建设、监理、施工单位确认的《中止施工确认书》（见附件13—1）。

监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书（A)》（见附件14）。监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。

建设单位在工程项目中止施工后若不按规定申请办理中止施工安全监督手续，经监督机构督促后仍不办理的，则监督机构视为工程项目中止施工，并向建设单位发放《中止施工安全监督告知书（B)》（见附件15）。监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。

8、中止施工的工程项目恢复施工,建设单位应当向监督机

构办理《恢复施工安全监督申请书》（见附件16）,并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的《工程项目复工联合验收表》(见附件16-1)。

监督机构收到建设单位提交的《工程项目复工联合验收表》后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》（见附件17），对工程项目恢复实施施工安全监督。

9、工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构办理《终止施工安全监督申请书》（见附件18），并提交经建设、监理、施工单位确认的《终止施工确认书》（见附件18—1）。

监督机构收到建设单位提交的资料后,经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》(见附件19）,同时终止对工程项目的施工安全监督。

（六）工程项目安全生产标准化考评

工程项目安全生产标准化考评工作依据《内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法》实施。

1、监督机构对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全生产标准化考评工作,指导监督施工企业开展工程项目安全生产标准化自评工作。

2、工程项目完工后办理竣工验收前，建筑施工企业应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。

项目自评材料主要包括：

(1）《工程项目月度安全生产标准化自评表》（见附件20）； （2)《工程项目竣工安全生产标准化自评表》（见附件21）； （3）工程项目每月依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59）等标准规范进行自评打分表；

（4）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括通报表扬、表彰奖励、限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚等材料）;

(5）建筑施工企业安全生产管理机构每月不少于2次对项目安全生产标准化工作进行监督检查及整改情况；

（6）项目发生生产安全责任事故情况；

（7）自治区及以上住房城乡建设主管部门规定的其他材料。

监督机构收到建筑施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础,结合日常监管情况填写《工程项目安全生产标准化考评表》（见附件22）,在10个工作日内向建筑施工企业发放《工程项目建筑施工安全生产标准化考评结果告知书》(见附件23）。

评定结果为“优良”、“合格”及“不合格”。

（七）工程项目施工安全监督资料归档

工程项目终止施工安全监督后,责任监督员应当整理汇总工程项目的施工安全监督资料，包括监督文书、抽查记录、项目安全生产标准化自评材料等，形成工程项目的《施工安全监督档案》(见附件24）,经科室负责人审定后归档。工程项目施工安全监督档案保存期限三年，自归档之日起计算.

（八）施工安全信用档案

监督小组应当将工程建设责任主体安全生产不良行为及处罚结果、工程项目安全生产标准化考评结果，经审定后，记入施工安全信用档案，并向社会公开。

（九）监管安全信息化

充分利用信息化手段实施信息化施工安全监督，责任监督员应按时将工程项目信息和施工安全监督过程记录资料录入安全监管信息平台，并按照远程视频监控系统工作要求对监管工程项目进行监控。对具备条件的工程项目,实行网上报监.

工程项目施工安全监督工作流程

编 号：

签发日期:

建设工程施工许可安全条件

审 查 书

工程名

称 建

设

单

位 勘

察

单

位 设

计

单

位 监

理

单

位

施工单

位

内蒙古自治区建筑安全监督总站制

填 写 说 明

建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：

一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）； 二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）； 三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等）；

四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；

五、建设工程施工合同(审核原件、复印件留存)；

六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划(复印件）；

七、施工现场平面布置图及临时设施方案；

八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存)；

九、专职安全管理人员施工单位委派书(审核原件、复印件留存）；

十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存); 十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。

工程相关单位主要管理人员一览表

工程名称 工程地址 单位名称 建设单位 法定代表人 项目负责人 单位名称 勘察单位 项目负责人 单位名称 设计单位 项目负责人 单位名称 法定代表人 监理单位 项目总监 专业监理 单位名称 施 工 总 承 包 单 位 安全生产 许可证号 法定代表人 执业资格 证号 联系电话 联系电话 执业资格 证号 执业资格 证号 联系电话 执业资格 证号 专业监理 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 资格等级 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 建筑面积 资质等级 联系电话 资质等级 联系电话 资质等级 联系电话 执业资格 证号 工程造价 结构/层数 执业资格 专业监理 证号 资质等级 有效期限 有效期限 企业安全 机构负责人 施 工 总 项目负责人 承 包 单 位 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 职称证号 岗位证号 是否有公司任命书 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 资质等级 联系电话 有效期限 联系电话 联系电话 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 承包项目 有效期限 专职安全员 专职安全员 专职安全员 专职安全员 项目技术 负责人 施工员 机械管理员 单位名称 安全生产 许可证号 法定代表人 施 工 专 业 承 包 单 位 有效期限 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 资格等级 企业安全 机构负责人 项目负责人 项目安全 负责人 项目技术 负责人 安全考核 合格证号 职称证号 建设单位项目安全生产保证体系 监理单位项目部安全生产保证体系 施工总承包单位项目部安全生产保证体系 施工专业承包单位项目部安全生产保证体系

施工现场文明施工情况

名 称 封闭围挡 大门、标志 门卫室 五牌一图 安全标志 车辆冲洗 设置情况 名 称 两栏一报 场地硬化 办公用房 工人宿舍 食堂 茶炉室 设置情况 名 称 淋浴室 娱乐室 医务室 厕所 垃圾站 节能采暖设施 设置情况 施工现场主要设备机具配备计划

数 量（台） 机具设备名称 自有设备 型号规格 备 注 租赁设备 塔式起重机 人货两用施工 升降机 货用施工 升降机 高处作业吊篮 附着式 升降脚手架 施工现场特种作业人员持证上岗情况

工 种 姓 名 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况 施工现场安全标准化施工条件是否具备： 项 目 部 意 见 （盖章） 项目负责人： （签章） 年 月 日 施工现场安全标准化施工条件具备情况： 施 工 单 位 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： 负责人： （单位公章） 年 月 日 监 理 单 位 总监(签章）: (单位公章) 意 见 年 月 日 建 施工现场原有地下设施资料提供情况： 设 单 位 意 (单位公章） 项目负责人： 见 年 月 日 安 全 监 督 机 审查人： 构 审 查 科室负责人： 负责人： 年 月 日 意 见 (单位公章） 危险性较大的分部分项工程清单

项 目 土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩 危险性较大分部分项工程 土方开挖深度 周边环境及地下情况 基坑支护形式 地下水位 人工挖孔桩深度 滑模、爬模、飞模等 高度 模板工 程及支 撑体系 模板 支撑 跨度 荷载 荷载 满堂支撑体系 单点集中荷载 落地式脚手架高度 悬挑式脚手架高度 脚手架 工程 附着脚手架提升高度 吊篮作业安装高度 卸料平台安装形式 采用新（异）型脚手架 是否论证 施工时间 m 备 注 m m m m KN/m2 KN/m2 KN m m m m 用于钢结构等安装工程 采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重 起重吊 装及安 拆工程 采用起重机械设备的安装工程，起重量 KN 设备厂家 设备厂家 KN 塔式起重机安装、拆卸 台 设备厂家 施工升降机安装、拆卸 项 目 危险性较大分部分项工程 建筑幕墙安装高度 钢结构安装跨度 网架结构安装跨度 预应力梁（板）跨度 深度 m 长度 设备厂家 台 是否论证 施工时间 m m m m 备 注 其 他 地下暗挖、顶管工程 m 勘察单位确认意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位确认意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位确认意见 施工总承包单位确认意见 建设单位确认意见 (公章） 项目总监（签章）: 年 月 日 （公章） 项目负责人（签章）： 技术负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 建设单位法定代表人安全生产承诺书

本

人

作

为 （单位名称）法定代表人，对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作：

1、确保所提供资料真实、准确、完整；

2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位;不违法发包、肢解发包工程；

3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划；

4、不任意压缩合理工期和安全费用；

5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求；

6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

特此承诺

（单位公章)

承诺

人： 年

月 日

建设单位项目负责人安全生产承诺书

本人作为 （单位名称)建设的 工程项目负责人，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生

产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：

1、组织召开安全生产协调工作会,做好各参建单位之间的安全生产协调工作;

2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付；

3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止（终止)施工安全监督申请手续；

4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材；

5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改;落实监督部门下达的整改要求，并签署整改意见;

6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用；

7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字；

8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；

9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺

（单位公章）

承诺

人:

年 月 日

监理单位法定代表人安全生产承诺书

本人作

为 (单位名

称

）

的

法

定

代

表

人

,

对 工程项目的安全生产监理负总责,依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作:

1、依据法律、法规、工程建设强制性标准,履行建设工程安全生产管理的监理职责；

2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监及专业配套的监理人员；

3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任；

4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促整改;

5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责.

特此承诺

(单位公章）

承诺

人： 年

月 日

监理单位项目总监安全生产承诺书

本人作为 (单位名称）监理的 工程项目总监，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：

1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则；

2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施；参加超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；

3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收,并按规定及时上报整改结果；

4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况；

5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制度的监理职责；

6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费； 7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；

8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。

特此承诺

（单位公章）

承诺

人：

年 月 日

施工单位法定代表人安全生产承诺书

本人作

为 (单位名称）的法定代表人，对本单位承建的 工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：

1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程；

2、保证工程项目安全生产所需资金的投入；

3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员；

4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；

5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；

7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

特此承诺

（单位公章）

承诺

人：

年 月 日

施工单位项目负责人安全生产承诺书

本人作为 （单位名称）承建的 工程项目负责人，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作:

1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故；

2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工,按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施；

3、认真组织开展安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求，做好整改、复查、回复工作；

4、按规定为作业人员配备安全防护用品，确保采购、租赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验;需复试的应按规定抽样复试；

5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗；

6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗；

7、严格执行《建筑起重机械安全监督管理规定》； 8、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作; 9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

特此承诺

（单位公章)

承诺

人: 年

月 日

施工安全监督告知书

(建设单位）:

你

单

位

提

供

的 工程（项目名称）施工许可、安全条件审查等资料符合相关要求，同意进行施工安全监督。我单位将依据《工程项目施工安全监督计划书》，组织监督人员对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行监督抽查。请予支持、配合。

联系人 话 .

联系电

为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：

1．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。

2．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉，举报投诉电话: .

（监督机构公章)

年 月 日

签

收

人

联系电

话

注:本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

附件4 监督登记号:

工程项目施工安全监督计划书

工 程 名

称

监督计划编制

人

______________建筑安全监督站

一、工程基本情况

工程名称 施工 许可证号 结构形式 工程地址 结构层数 建筑面积 M2 项目负责人 地上 地下 单位 工程 工程造价 项 建设单位 联系电话 项目负责人 勘察单位 联系电话 项目负责人 设计单位 联系电话 项目总监 监理单位 单位名称 项目负责人 施工单位 联系电话 联系电话 项 目 安全负责人 联系电话 近一年发生共发生事故 起; 事故情况 死亡 人；重伤 人 二、监督依据

（一）国家、行业和自治区的有关安全法律、法规。 （二)国家、住建部和自治区的安全技术标准、规范及规程。

三、主要安全监督工作内容

（一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况； (二）抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；

(三）抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设备安装拆卸等危险性较大的分部分项工程;

（四）抽查建筑施工安全生产标准化开展情况;

（五）组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理； (六）依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚; （七）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。 四、本项目危险性较大分部分项工程情况

项 目 土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩 模板工 程及支 撑体系 涉及的危险性较大分部分项工程 是否 需论证 施工部位 备 注 脚手架 工程 起重吊 装及安 拆工程 其 他

五、监督实施

依据法律法规和工程建设强制性标准,通过抽查、抽测现场实物,查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全标准化开展情况进行安全监督抽查。工程项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容.

针对本项目施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监督工作要求,确定本工程项目施工安全监督抽查频次为： 次。分别安排在下列施工阶段进行：

第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次,安排在工程形象部位的 阶段 第 次,安排在工程形象部位的 阶段 .。。...

根据抽查的具体情况需要适当调整工作计划，增加抽查次数。

六、监督措施

1、监督抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《安全隐患限期整改通知书》，责令限期整改；存在重大安全生产隐患的，下达《安全隐患停工整改通知书》，责令相关责任主体进行停工整改。

2、施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。

3、被责令限期整改的工程项目，可以视情况进行抽查，发现安全隐患整改仍不到位的,约谈其企业负责人和安全管理部门负责人或下达《安全隐患停工整改通知书》责令停工整改。

4、被责令停工整改的工程项目，监督机构必须进行复查,对安全隐患整改到位的,发放《工程项目恢复施工通知书》。发现安全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责任人按照规定权限和程序依法实施行政处罚。

5、被责令停工整改的工程项目，拒不执行停工整改指令，经监督机构主要负责人批准,下达《工程项目强制停电告知书》，依法给予强制断电停工；对情节严重的,将其行为上报相关建设主管部门依法处理.

6、对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全标准化考评工作.项目完工后办理竣工验收前,按规定对项目安全生产标准化作出评定。

7、工程建设责任主体和责任人员安全生产不良行为及项目安全生产标准化考评结果应记入安全生产信用档案。并应向社会公开.

七、监督组织情况

监督小组成员 责任监督员 开始监督日期 编制人： 审核人：

批准人:

组 长 联系电话 监督交底日期 （监督机构盖章) 年 月

日安全隐患限期整改通知书

内建安监限字[ ］年

第 号

由

建

设, 公司承建

，

公

司

监

理

的 工程，经检查存在以下安全隐患。要求工程项目排除安全隐患后,由监理单位组织验收合格，形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。（此单检查单位、建设、监理、施工各一份）

隐患整改意见 检查结论 限期 天内整改完项目经理 项目总监 建设单位 毕 检查单位 （公章） 年 月检查人员 检查日期 日

安全隐患停工整改通知书

内建安监停字［ ]年

第 号

由

建

设， 公司承建

，

公

司

监

理

的 工程，经检查存在以下安全隐患。要求工程项目排除安全隐患后，由监理单位组织验收合格,形成安全隐患整改报告,经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交安监机构。（此单检查单位、建设、监理、施工各一份）

隐患整改意见 检查结论 停工整改 检查单位 （公章) 项目经理 项目总监 建设单位 年 月 检查人员 检查日期 日 安全隐患整改报告

工程名称 检查单位 整改通知书编号 整改内容及措施： 检查人 下达日期 整改结果： (单位公章） 项目负责人(签章）： 年 月 日 监理单位验收意见： （单位公章） 总监理工程师（签章）： 年 月 日 建设单位验收意见: (单位公章) 项目负责人（签字）: 年 月 日 监督机构意见： 监督人员(签字）： 年 月 日 注：本报告一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

工程项目恢复施工通知书

公司（施工单位）：

你单位承建

的 工程，于 年 月 日被下达停工整改通知书（内建安监停字[ ］年第 号）后进行了认真整改，由建设、监理单位验收形成整改报告并送达我站,经我站查验符合整改要求,同意该工程恢复施工。

(

监督机构公章）

年 月 日

注：本通知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

建筑施工安全隐患约谈记录

约谈单位 被约谈单位 (工程项目） 约谈时间 约谈记录： 被约谈单位 被约谈人签字： 约谈人签字： 约谈单位 负责人 地点 签字: 记录人 年 月 日 年 月 日 工程项目强制停电告知书

公司(施工单位）：

你

单

位

承

建

的 工程项目，我站于 年 月 日下达停工整改通知书（内建安监停字［ ］年第 号）后，你单位拒不执行.依据《中华人民共和国安全生产法》第67条规定，将在24小时后采取强制停电措施。请提前做好停电准备工作。

特此告知

联系人 ,联系电

话

(监督机构公章）

年 月 日 时

签收人 联系电话

注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

施工安全监督工作记录

监督人

员：

年 月 日

工程名称 施工单位 受监单位人员 抽查内容 抽查情况： 工程进度 监理单位 抽查部位 抽查意见： 施工安全监督工作记录汇总表

工程名称 建筑面积 建设单位 监理单位 总包单位 专业承包 现场监督抽查 次 数 限期整改 全部停工 中止施工 监督登记号 开工时间 竣工时间 项目负责人 项目总监 项目负责人 项目负责人 基础： 次；主体： 次；装修： 次 次 次 次 次 局部停工 强制停工 终止施工时间 约谈时间 次 次 安全生产约谈记录 带班生产抽查情况 施工单位项目负责人不在岗次数 项目安全负责人不在岗次数 伤亡事故情况概述 主管部门 奖惩情况 奖励 惩罚 项目标准化自评结果 工程项目安全标准化 考评结果 年 月 日 中止施工安全监督申请书

(监督机构）：

因 (中止施工原因)，由我单位建设的工程项目于 年 月 日中

止

施

工

，

目

前

施

工

部

位

为 ，施工现场已按各项法律、法规、规范、标准做好以下工作(包括现场管理、实体防护、安全资料、中止施工期间采取的安全保证措施等）:

。

现申请中止施工安全监督。

望批准。

(建设单位公章）

项目负责人（签

字）： 年 月 日

中止施工确认书

工程名称 施工单位 工程中止 确认意见 项目负责人： （单位公章） （签章） 年 月 日 监理单位 工程中止 确认意见 项目总监： (单位公章） (签章） 年 月 日 注:此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

中止施工安全监督告知书(A）

(建设单位)：

你单位 年 月 的

工程《中止施工安全监督申请书》已收悉.经我站核验，符合中止施工条件，我站自 年 月 日始中止对该项目的安全监督。请你单位在中止施工期间,加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应提前 日向我站办理恢复施工安全监督手续。

特此告知

人

日报送

联联

系

系电

话

(监督机构公章）

年 月 日

签收人 联系电话

注:本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

中止施工安全监督告知书（B）

（建设单位）：

你

单

位

建

设

的

工

程

，

经

核

查

已

于 年 月 日中止施工，我站已要求你单位及时办理《中止施工安全监督申请书》，但仍未来办理

。

为

此

，

经

研

究

决

定

，

我

站

自 年 月 日始中止对该项目的安全监督。在中止施工安全监督期间，施工现场安全管理责任由

你单位负责。工程恢复施工前，应提前 日向我站办理恢复施工安全监督手续.

特此告知

联系

人 联系电

话

（监督机构公章）

年 月 日

签收人

联系电话

注:本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

恢复施工安全监督申请书

（监督机构）：

我

单

位

建

设

的

工

程

项

目

计

划

于 年 月 日恢复施工，施工现场已进行复工安全生产验收，符合安全生产条件，现申请恢复施工安全监督。

望批准。

（建设单位公章）

年 月 日

附:《工程项目复工联合验收表》

工程项目复工联合验收表

验收日期：

工程名称 施工 单位 验收 意见 项目负责人： (单位公章） (签章） 年 月 日 监理 单位 验收 意见 项目总监： （单位公章） （签章） 年 月 日 建设 单位 验收 意见 （单位公章） 项目负责人： 年 月 日 注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

恢复施工安全监督告知书

（建设单位）：

你

单

位 年 月 日报送的 工程《恢复施工安全监督申请书》已收悉，经我站查验符合条件，

自 年 月 日恢复该项目的施工安全监督。

特此告知

联系人 ，联系电话

（监督机构公章）

年 月 日

签收人 联

系

电

话

注:本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

终止施工安全监督申请书

（监督机构）：

我

单

位

建

设

的 工程，于

年 月 日已完成全部施工工作，特此申请终止施工安全监督，以便及时办理工程竣工验收.

望批准。

（建设单位公章）

年 月 日

附：终止施工确认书

终止施工确认书

工程名称 施工单位 终止施工 确认意见 项目负责人: (单位公章） （签章） 年 月 日 监理单位 终止施工 确认意见 项目总监: (单位公章） （签章） 年 月 日 建设单位 终止施工 确认意见 (单位公章） 项目负责人： 年 月 日 注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

终止施工安全监督告知书

(建设单位）：

你

单

位

报

送

的 工程《终止施工安全监督申请书》已收悉，经查验符

合

终

止

施

工

安

全

监

督

条

件

,

于 年 月 日终止施工安全监督。

特此告知。

\\

（监督机构公章)

年 月 日

签收人 联

系

电

话

注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份

工程项目 月度安全标准化自评表

工程名称 开工日期 建设单位 监理单位 施工总承包单位 施工进度 安全监督 登记编号 施工许可 证编 号 项目负责 人 项目总监 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 专业承包 单位 依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59检查结果 安全 管理 文明 脚手架 施工 基坑 工程 模板 工程 高处 作业 物料提塔式起重施工 升机与施工 机与起重用电 施工升机具 吊装 降机 满分 满分 满分 满分 满分 满分 满分 满分 满分 满分 (10分） (15分） (10分） （10分） （10分） （10分） （10分） （10分） (10分） （5分） 综合得分 检查时间 发生生产安全责任 检查人员 事故类型 事故等级 发生日期 死亡人数 重伤人数 直接经济 损 失 事故情况 获表彰奖励、通报 表扬情况 监管机构奖惩情况 限期整改 （次数) 停工整改 （次数） 通报批评 （次数) 受行政处罚情况 施工单位对工程项目的检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 项目自评结 果 （公章) 项目负责人(签章）： 年 月 日 监理单位 审核意见 （公章） 总监理工程师(签章)： 年 月 日 建设单位 审核意见 （公章） 项目负责人: 年 月 日 注：附项目施工安全检查评分表、企业检查记录、监督机构奖惩单、发生事故报告等材料。

工程项目竣工安全生产标准化自评表

填报人: 联系电话 年 月 日 工程名称 开工日期 建设单位 监理单位 施工总承包单位 施工许可 证编号 竣工日期 建筑面积 安全监督登记编号 项目负责人 项目总监 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 责任监督员 专业承包单 位 监督机构 依据《内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法》 进行的各月安全标准化自评结果 月 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 施工单位对工程项目检查及 整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 发生伤亡 发生日期 事故情况 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损 失 停工整改（次数) 安监机构 监督情况 限期整改（次数） 通报批评(次数） 受到何种行政处罚 获得何种表彰奖励 施工单位 自评意见 （公章） 项目负责人（签章）： 年 月 日 监理单位 审核意见 （公章） 总监理工程师(签章）： 年 月 日 建设单位 审核意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 注:附施工项目每月安全标准化自评材料

工程项目安全生产标准化考评表

工程名称 开工日期 建设单位 监理单位 施工总承包单位 安全监督登记 编 号 竣工日期 施工许可证编号 项目负责人 项目总监 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 专业承包单 位 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 发生伤亡 事故情况 施工单位对工程项目检查及整改情况 检查次数 整改单（份数) 整改落实情况 监督机构 表彰奖励、通报奖惩情况 表扬情况 限期整改 (次数） 停工整改 (次数） 通报批评 （次数） 其他行政处罚情 况 项目自评结果 责任监督员： 年 月 日 监督机构 考评意见 监督科科长： 年 月 日 分管站长: 年 月 日 监督机构评定结果 年 月 日 工程项目安全生产标准化

考评结果告知书

工程，经我站依据《内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法》实施考评,考评结果为 。

(监督机构公章）

年 月 日

工程各责任主体单位及项目负责人名录

建设单位 监理单位 施工总承包 单 位 专业承包 单 位 专业承包 单 位 专业承包 单 位 备 注 工程负责人 项目总监 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人

施工安全监督档案目录

1、建设工程施工许可安全条件审查书及相关材料 2、施工安全监督告知书

3、工程项目施工安全监督计划书 4、安全隐患限期整改通知书 5、安全隐患停工整改通知书 6、安全隐患整改报告

7、工程项目恢复施工通知书 8、建筑施工安全隐患约谈记录 9、工程项目强制停电告知书

10、施工安全监督工作记录（包括影像记录） 11、施工安全监督工作记录汇总表 12、中止施工安全监督申请书 13、中止施工安全监督告知书 14、恢复施工安全监督申请书 15、恢复施工安全监督告知书 16、终止施工安全监督申请书 17、终止施工安全监督告知书

18、工程项目竣工安全生产标准化自评材料 19、工程项目安全生产标准化考评表

20、工程项目安全生产标准化考评结果告知书 21、事故报告及调查处理材料

22、其它需归档材料