糖尿病患者自我管理小组实施方案

一、糖尿病患者的自我管理

（一） 目的 1

性；

树命患苦对口丄注/負亦和护尿病叽丿］M沿的喀念・捉皿患舀阻访管理. 的依从

2 逋过培训、咨:匚 沿导、他塢教育等方式，忖谡患若和尿病幻沿知识和 技能的提

高，使其具备自我管理的能力；

3 为瓜者捉认口找訥技术文持印冥秦管尹丄I；.

（二） 帮助患者制定自我管理计划

1 评P愿苦门我管j侨勺能力：内坯何打龙芒对綃尿屿防沿知VK技爺的了 解情况，

患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

2 强调患者口我管坤的币史件以攻忠若在口我管理过程中的中心角色作 用；

3忙対恵苕:怕L与©若一咆i殳\"口我管珅H标，判定口我管岬•计划，茯 得最佳管理效

果；

4 阻访患者旳口我管珅状况，发观股者口我管珅屮M托的问題.揺出库决 办法。

（三） 患者自我管理内容及要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

培养和爼“忠咅対口匕継压员及列狮尿病川防IJ沿的伴念； 扭用恵咅对洽疗料怡防管理娥从性能力；

伽糖尿疲及工丿侬症病E -发庄过FT別匠輪因素的知识； 了懈忖甬的沿疗方秦和册访计划； 了网也庁治疗力案种灼计划的C史件;

了用药物泊疗的一般知I只,李攥顷岛素注朗拽电农注意爭顶;

了用非药物泊疗旳知识和疋义、皐握糊尿扬次乩 运际沿疗的技能和注 意事项； 了用血糖、血£血脳、体币、耙化1!红蛋广怕标的C虧意义； '噢握血咅』我血测.耐讥」L压的技能別初喙』我汗沽的能力； 空握急件』：发聲的补角孚会炼急救护的求助和基旅处嵌

了解就區杠H求側」的東逍,捉皿.就矢能力,技忠者能够很据病怙和 需求的具体情

况，恰当选择医疗机构等；

12 了傅J求浙尿病⑷沿知氏和技能的能毎皿 忆些東卫能获得和炜 息和资源，如何获

得相关资源；

13 ML尿枢卫者外出亦和注帝事顶•■:

二、糖尿病患者自我管理支持

（一） 患者自我管理支持原则 1

口我管珅救色材卅浚冇计对性和冇效性：患石的病件川岚掩因素…也石 的文化背

景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍 等；

2 村扭俣口我管珅支持的人山进电码训;币」J.祎犷讣［脂导込若树龙臆尿満 可防可

治的信念，如何促进患者行为的改变， 如何进行咨询和人际沟通，如何提 高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方 面；

3 汲发患吕在口我管岬过可冲的屮心加色忙用:强认患占存换鼎迂舁屮维 护健康的责

任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随 访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；

4 充分发挥隊炫成贝和社K '［勺支持作川:家诞成以帮呦和支持辺舀进f」V 我管

理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；

5 他芒需漿时，唆时提供必.艾的文拧：律划加荷决取糊尿屿防汇知1几 技能的渠

道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；

6

持。

很据恵吿旳时闾、紳挤、文化背城、巨愿和则望忖标.提供个嘟化的、 多种形式的支

（二） 建立社区支持系统 1

口我背理文按旳冇效東略,代扌匚评价、殳\"廿标，制运仃创计如用决 问题和随访。

尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制 的信念支持；

2 支持系统旳泪织机枸；包括综合阪院、仕区卩一很服务乩构、疾病忑肪控 制机构，以

及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管 理提供连续的支持；

3

员；

支持系统泪成虫勺和：|疋I、护士、冇纟人验的患眼豕•嵯成血…心愿苦 及其他人

4

等。

支持疗式；咨询、韦导、热线包i■乱恐苕但乐部、.丈心媒体、网 络、家庭病床

（三）对支持系统人员的培训 1

培训変点:见忠者口我管理内容用耍求;

2 3

-蚀棗教衍技能、沟；』技」？

.根隹忠者怙况・循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。

三、活动流程：

1、 写计划，见附件1。

2、 成立患者自我管理小组。组织 10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意参加活 动的），选取

组织能力、表达能力素质较高的 2名患者作为小组长。 资料要求：填报表见附表3、4、5

3、 医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。

资料要求：小组长有备课记录

4、 每年开展6次活动。社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长活动。活动前后进行问卷调查。

5、 资料要求：悬挂横幅（西湖区糖尿病患者自我管理小组活动）

活动前后调查问卷，见附件2。

填报表及活动记录，小组成员笔记本收集 图片或视频资料

组织患者进行

；

附件1. XX 街道糖尿病自我管理小组计划

一、 目标

通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通 过患者之间的

交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施， 病情得到满意控制。特制定本计划。

二、 参加人员 社区糖尿病患者。 三、 活动时间及地点 时间： 年 月曰 地点：

四、 活动内容及方式

本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像

与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。具体安排如下表。 时间 使

（内容可自定） 指导医务 人员 活动内容 糖尿病概论 口服药和胰岛素 运动 饮食 并发症 自我管理 五、经费预算（1000元） 医务工作人员劳务费： 小组活动纪念品：

问卷、教材等印刷费，笔记本: 横幅：

年 月曰

附件2. 一、基本情况

糖尿病相关知识调查问卷

姓名： _______ ;年龄： _____ 岁；性别： ____ ;家庭住址： _____________________ 身高： ____ cm 体重： _______ kg； 职业： ________ ;文化程度： ____________ （1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上 二、糖尿病相关知识（可多选）

1、 您知道什么是糖尿病吗？（ ）

A、 糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高 B、 糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里盐的水平过高 C、 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的传染性疾病 D不知道

2、 您的亲人有患糖尿病的么？（ ）

A、有 B、无

3、 您身边的人有患糖尿病的人么？（） A、有 B、无

4、 您知道糖尿病临床包括哪几种类型吗？（ ）

A、I型糖尿病 B、U型糖尿病C、妊娠期糖尿病 D其他特殊型糖尿病E、不知道 5、 您会定期做检查吗？（）

A、费用高，没做过B、工作太忙，没时间C、偶尔做D、从没做过 6、 您知道哪些引起糖尿病的因素？（

）

A、遗传因素B、肥胖、体力活动不足 C、饮食成分结构不合理 D、精神神经 因素E、病毒感染F、自身免疫G、不知道

7、 您知道如何诊断糖尿病吗？（

）

A、 有糖尿病症状，同时任意时间血糖》 11.1mmol/L或空腹血糖》7.0mmol/L B、 有糖尿病症状，同时任意时间血糖》 9.8mmol/L,空腹血糖》6.0mmol/L C、 有多饮、多尿和不明原因的体重下降者即为糖尿病 D不知道

&低血糖有哪些症状（）

A、心悸、乏力、出汗 B、饥饿感、面色苍白

C震颤、恶心呕吐等

D、不知道

9、 一旦发生低血糖时，应怎么处理（

）

A、立即进食含糖食物，以迅速补充血糖 B、进食蔬菜等含糖量低的食物 C、进食富含脂肪等的食物D、不知道 10、 您知道糖尿病病人有以下哪些症状？（ A、多饮、多尿、多食

常

）

B、消瘦、疲乏无力 C、容易感染、皮肤感觉异

D视力下降 E 、性功能障碍F、不知道 11、 您知道糖尿病有哪些并发症？（

）

A、糖尿病足病 B、糖尿病眼病C、糖尿病肾病D、糖尿病脑病

病心脏病 F、糖尿病性病 G、糖尿病口腔病变H、糖尿病皮肤病I、不知道

E、糖尿

12、 您知道糖尿病治疗包括哪几个方面吗？（ A、饮食治疗B、运动治疗C、药物治疗D、血糖监测 E、健康教育F、血压监测

13、 您知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（

）

）

A、易于使血糖迅速升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）

高的食物（动物油、肥肉等）

B、易使血脂升

C、酒类 D 、不知道

）

14、 您知道糖尿病每天吃什么好吗？（ A、谷类 B 、蔬菜 C 、乳、蛋类 15、 您知道糖尿病病人如何运动吗？（ A、快步走、慢步跑，跳绳、爬楼梯等有氧运动 C、有氧、无氧运动均可 D、不知道 16、 您知道如何预防糖尿病吗？（ A、维持健康体重、健康血压；

上者，应定期检查尿糖和血糖；

）

D 、不知道、

）

B、速度跑、举重等无氧运动

B、不暴饮暴食，膳食搭配平衡； D、不知道•

C、40岁以

附表3

姓名 社区服务中心成立糖尿病患者自我管理小组名册 年龄 性别 住址 联系电话 职务 组长 组长

附表4

_________ 社区卫生服务中心 西湖区慢病患者自我管理小组活动安排（记录）表

指导医生 活动时 间 活动内容 对象及要求 参加人数 地点 讲课人 姓名 职称

附表5

姓名

慢病患者自我管理小组活动签名表 性别

年龄

住址

活动图片:

附表6

糖尿病自我管理小组活动记录 社区卫生服务中心 时间 地点 活动主题及内谷