职业健康检查机构备案管理规定(全套资料6个附件附表)

 职业健康检查机构备案申请表备案单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 - 1 - 职业健康检查机构备案表 备案单位名称 备案单位地址 邮政编码 法定代表人 项目类别备案检查 1.接触粉尘类 电子邮件 （ ） （ ） 电话 传真 职务/职称 （ ） 2.接触化学因素类 4.接触生物因素类 3.接触物理因素类 （ ） 5.接触放射因素类 （ ） 备案单位法定代表人：　　　 备案单位： （签章） （公章） 年 月 日　　　　　　 - 2 -6.其他类（特殊作业等） （ ） （ ） 1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当具有《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）； 2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400（ ） 所附资料清单3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料； （ ） 4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；（ ） 平方米，每个的检查室使用面积不少于6平方米； 5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资料； （ ） （ ） 6.职业健康检查质量管理制度有关资料； 本单位保证上述资料属实。 7.备案的职业健康检查项目详细说明； 　　　　　　　　　（ ） 8.市级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）。 职业健康检查执业医师、护士等相关医疗卫生技术人员情况表 姓 名 性别 出生 年月 学历 职务/ 职称 所在 科室 填报人： 填报时间： - 3 -从事 专业 工作年限 执业证书编号 取得职业病诊断医师、护士等相关资格日期 备案单位（盖章）： 职业健康检查仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 填报时间： 购置日期 备注 备案单位（盖章）： - 4 -填报人： 职业健康检查机构备案变更表 机构名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 5附件2 职业健康检查机构备案变更表 机构名称 机构地址 邮政编码 法定代表人 执业情况 变更日期 变更事项 项目 机构名称 机构地址 检查类别 1.接触（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 6.（ ） 检查项目 其他事项 所附资料详细说明。 市级卫生健康行政部门提出的有关要求（请注明）。 其他（ ） 年 月 日 变更前 粉尘类1. 接（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 6.其他类 类（ ） 触变更后 粉尘类 通讯地址 职务/职称 联系人 联系电话 是否继续开展职业健康检查工作 是（ ） 否 2.接触化学因素类 2.接触化学因素类 3.接触物理因素类 3.接触物理因素类 4.接触生物因素类 4.接触生物因素类 5.接触放射因素类 5.接触放射因素类 机构名称、机构地址变更的，请提供《医疗机构执业许可证》及副本复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。 6 本单位保证上述资料属实。 备案单位法定代表人：　　　 备案单位： （签章） （公章） 年 月 日 7附件3 职业健康检查机构设备配置规范 要求 设备设施 具备血压计、听诊器、叩诊锤、心电图仪、裂隙灯显微镜、眼底镜、检耳镜等内外科、眼科、耳鼻喉科、神经内科常规检查等设备设施，具备B超仪等功能检查设备； 职业健康检查基具备高千伏X射线机或数字化X射线机（DR）、肺功本设备设施要求 能仪等无机粉尘职业健康检查等设备设施； 建立临床检验实验室，具备显微镜、离心机、水浴箱、干燥箱、尿常规分析仪、血球计数仪、生化分析仪、化学发光免疫分析仪等常见设备设施。 申请的化学因素检查项目在上述基本设备设施无法满足要求时，需建立理化分析实验室，配备分析天平、分光光度计、酸度计等设备设施； 申请氟及其无机化合物检查需具备离子计或精密酸度特殊要求 化学因素类 计（带氟离子选择电极）等检测设备设施； 申请铅、锰、铬、铊等金属及其无机化合物检查需具备石墨炉原子吸收分光光度仪或电感耦合等离子体-质谱等检测设备设施； 申请汞及其无机化合物、砷、砷化氢等化合物检查需具备原子荧光光度计等检测设备设施。 物理因8建立符合标准的测听室，具备纯音电测听仪、专业隔音素类 测听室等噪声作业检查设备设施。 申请生物因素类检查的需设立生物检测实验室，具备光生物因素类 学显微镜、恒温培养箱、二氧化碳培养箱、净化工作台、高压蒸汽灭菌器、电热鼓风干燥箱、高速离心机、恒温水槽或水浴锅、分析天平等设备设施。 申请放射因素类检查的需建立辐射遗传细胞学实验室，放射因素类 具备染色体畸变分析及微核分析能力，光学显微镜（满足染色体微核阅片要求）、恒温培养箱、二氧化碳培养箱、净化工作台、高压蒸汽灭菌器、电热鼓风干燥箱、高速离心机、恒温水槽或水浴锅等。 其他类（特殊作业等） 视力计、视野计、色觉图谱等。 设备计量 检定要求 有计量检定规程的仪器设备，应定期进行计量检定，并贴有明显标志；无计量检定规程的仪器设备，应自行编制校验和检验的资料。 9附件4

质量手册 编制依据： 《医学实验室质量和能力的专用要求》（ISO 151:2017）； “质量管理体系”标准文件（ISO 9000 系列）等； 《实验室资质认定评审准则》（国认实函〔2016〕141号）； 《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）； 《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235）； 《职业健康检查管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第2号）； 《放射工作人员职业健康管理办法》（中华人民共和国卫生部令第55号）。 审批页 质量手册修改页 目录 1.前言 2.质量手册管理 3.质量方针、目标和承诺 管理要求 4.组织 5.管理体系 10

6.文件控制 7.要求、标书和合同的审核 8.服务和供应品的采购 9.服务客户 10.客户投诉 11.不符合检测工作的控制 12.质量体系持续改进 13.纠正措施 14.预防措施 15.记录的控制 16.内部审核 17.管理评审 技术要求 18.人员和人员培训/继续教育 19.工作场所设施和环境条件 20.检查检验方法及方法的选择、确认 21.仪器设备 22.职业卫生调查与职业健康监护资料信息的收集和应用 附件（支持性资料） 附件1 技术负责人任命书 附件2 质量负责人任命书 附件3 内审员、质量监督员任命书 附件4A 授权签字人识别（职业健康体检结果与评价） 11

附件4B 授权签字人识别（实验室检验） 附件4C 授权签字人识别（职业卫生评价）（适用时） 附件5A 人员一览表（管理、供给、服务） 附件5B 人员一览表（职业健康体检） 附件5C 人员一览表（实验室检验） 附件5D 人员一览表（职业卫生评价）（适用时） 附件6A 职业健康检查方法和检验方法一览表 附件6B 职业健康监护适用法规/标准一览表 附件7 职业健康检查和检验主要仪器设备一览表 附件8 职业健康监护工作场所平面图 附件9 本机构所处位置 附件10 获得的资质/认可/认证一览表 附件11 计量认证/认可项目表 注：质量手册是规定组织质量管理体系的纲领性文件。模板仅供参考，具体以申请机构实际情况为准。 12

附件5

程序文件 目录 修改页 编写导则 1.职业卫生调查与职业健康监护资料信息的收集和应用控制程序 2.职业健康监护检查检验方法确认程序 3.职业健康监护检查检验项目确认与控制程序 4.职业健康检查的委托、要求或合同审核程序 5.职业健康检查方案或计划控制程序 6.职业健康体检服务标识及可追溯性控制程序 7.职业健康检查结果评价程序 8.职业健康体检结果质量保证程序 9.职业健康体检报告管理程序 10.职业健康监护档案盒管理档案控制程序 11.保护劳动者隐私和职业健康体检结果使用控制程序 12.人员培训或继续教育程序 13.内部审核程序 14.管理评审程序 15.保持公正和诚信管理程序 注：程序文件是在质量管理体系中质量手册的下一级文件层次，规定各项活动的方法和评定的准则，使各项活动处于受控状态。模板仅供参考，具体以申请机构实际情况为准。 13

附件6

作业指导书 目录 修改页 1.职业健康监护的目标疾病规程 2.职业病危害因素界定与职业健康监护规程 3.职业健康监护人群界定操作规则 4.职业健康监护分类和周期 5.门诊个体职业健康体检操作规程 6.门诊团体职业健康体检操作规程 7.用人单位现场职业健康体检操作规程 8.职业健康检查报告书编写规范 9.职业健康检查生物材料采集规程 10.放射作业人员体检规程 11.粉尘作业人员职业健康体检规程 12.高温作业人员职业健康体检规程 13.有机溶剂作业人员职业健康体检规程 14.噪声作业人员职业健康体检规程 15.机动车驾驶员体检规程 16.重金属作业人员职业健康体检规程 17.有害生物因素作业人员职业健康体检规程 18.报告及记录格式一览表（部分） （1）职业健康检查服务合同（协议）书（用人单位） （2）职业健康检查表（用人单位） 14

（3）放射工作人员职业健康检查表（用人单位） （4）职业健康检查复查通知书（用人单位） （5）疑似职业病告知书（用人单位） （6）职业禁忌证告知书（用人单位） （7）疑似职业病报告单（用人单位） （8）职业病报告卡（用人单位） （9）可疑职业病（职业病禁忌证）报告表（卫生行政部门） （10）职业健康检查个体结论报告书格式及编制规范 （11）职业健康检查结果总结报告书格式及编制规范 （12）职业健康监护评价报告书格式及编制规范 （13）年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计）（卫生行政部门） （14）年度职业健康检查结果汇总表（按危害因素类别统计）（卫生行政部门） （15）年度职业健康检查发现职业禁忌人员汇总表（卫生行政部门） （16）年度职业健康检查发现疑似职业病人汇总表（卫生行政部门） 注：作业指导书为开展技术性质量活动提供指导。模板仅供参考，具体以申请机构实际情况为准。 15

附件7 职业健康检查机构备案回执 编号：渝卫职检备字（20 ） 第（ 机构名称： 法定代表人： 单位地址： 备案的职业健康检查类别及项目： 外出职业健康检查类别及项目： ）号 外出职业健康检查服务区域： 有效期： 年 月 日至 重庆市卫生健康委员会（公章） 年 月 日 年 月 日 16