・２９８６・ 吉林医学２０１６年１２月第３７卷第１２期 ・ ・药物与临床・ 奥美拉唑治疗上消化道出血的疗效及不同剂量的安全性 比较 黄福成，陈妙聪［摘（福建省泉州台商投资区东园中心卫生院，福建泉州３６２１２２） 要］ 目的：比较不同剂量奥美拉唑对消化道出血的治疗效果。方法：选取符合标准的病例共１２２例消化道 出血患者为研究对象，抽签随机分为观察组与对照组。观察组６１例给予大剂量奥关拉唑治疗（静脉推注４０ ｍｇ ２次／ ｄ），对照组６１例给予小剂量奥关拉唑治疗（静脉推注４０ ｍｇ １次／ｄ），比较两组患者的临床疗效并记录分析收缩压、心 率、血肌酐、血红蛋白指标的改善及不良反应的发生情况。结果：两组上消化道出血患者疗效比较，观察组总有效率为 ８４．０％与对照组６４．Ｏ％比较显著较高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组收缩压、心率、血肌酐、血红蛋白比较。两 组患者治疗前临床收缩压、心率、血肌酐、血红蛋白等指标比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），治疗后两组患者收缩 压、心率、血肌酐、血红蛋白指标较治疗前均有改善，相比较具统计学意义（Ｐ＜０．０５），组间治疗后同时间收缩压、心率、 血肌酐、血红蛋白指标比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：大剂量的奥关拉唑治疗上消化道出血临床疗效理想 且无明显不良反应 ［关键词］ 奥美拉唑；消化道出血；剂量；疗效 Ｃｕｒａｔｉｖｅ Ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ Ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｄｏｓａｇｅｓ ｏｆ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｐｐｅｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎ－ ｔｅｓｔｉｎａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ＨＵＡＮＧ Ｆｕ—ｃｈｅｎｇ，ＣＨＥＮ Ｍｉａｏ—ｔｏｎｇ（Ｄｏｎｇｙｕａｎ Ｃｅｎｔｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔａｉｗａｎｅｓｅ Ｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｑｕａｎｚｈｏｕ ３６２１２２，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｏｓａｇｅｓ ｏｆ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎ— ｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄ １２２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ ６１ ｃａ－ ｓｅｓ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｌａｒｇｅ ｄｏｓａｇｅ ｏｆ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ４０ ｍｇ ｐｅｒ ｄｏｓａｇｅ ａｎｄ ｔｗｉｃｅ ｐｅｒ ｄａｙ，ｗｈｉｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｓｍａｌｌ ｄｏｓａｇｅ ｏｆ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ４０ ｍｇ ｐｅｒ ｄｏｓａｇｅ ａｎｄ ｏｎｅ ｔｉｍｅ ｐｅｒ ｄａｙ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ，ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｏｅｃｕ￣ｅｎｃｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ＳＢＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，Ｓｃｒ ａｎｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｉｎｄｅｘｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｌ’ｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ．ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ８４．Ｏ％ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ Ｓ ６４．０％．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅ— ｓｕｌｔｓ ｏｆ ＳＢＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，Ｓｃｒ ａｎｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｉｎｄｅｘｅｓ，ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＳＢＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，Ｓｃｒ ａｎｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｉｎｄｅｘｅｓ ｏｆ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＳＢＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，Ｓｃｒ ａｎｄ ｈｅｍｏ— ｇｌｏｂｉｎ ｉｎｄｅｘｅｓ ｏｆ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ａ！ｌ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉ— ｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＳＢＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，Ｓｃｒ ａｎｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｉｎｄｅｘｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌａｒｇｅ ｄｏｓａｇｅ ｏｆ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｒ－ ｒｈａｇｅ ｉｓ ｐｒｏｖｅｄ ｔｏ ｂｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｗｉｔｈ ｎｏ ｃｌｅａｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ；Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｎｈａｇｅ；Ｄｏｓａｇｅ；Ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ 上消化道出血是临床上常见的胃肠疾病，上胃肠道疾病、 非甾体药物相关胃黏膜病变、应激性胃黏膜损害及相关性的 上胃肠道邻近器官或组织的疾病、门静脉高压、全身性疾病等 都是引起上消化道出血的病因。据有关资料显示，由于上消 化道出血而导致的患者死亡率接近１０％＿ｌ Ｊ。其病状主要表 现为恶心、呕血、黑便、便血等。上消化道出血会导致患者血 容量减少，长期慢性的出血可能会导致贫血，心肌缺氧，病情 食管贲门黏膜撕裂综合征等 。各项研究表明，由于上消化 道出血而导致死亡的比率明显呈上升趋势，因此采取有效的 治疗方案是临床医学应广泛关注的课题。本文主要是收集资 料研究不同剂量奥美拉唑治疗上消化道出血的临床疗效及其 不良反应的发生情况。 严重的情况下，患者会出现昏厥、休克等情形，如不及时治疗 可危及生命 。上消化道出血主要分为静脉曲张性上消化道 出血及非静脉曲张性上消化道出血。其中导致非静脉曲张性 上消化道出血病因有很多种，常见的包括消化性溃疡、胃癌、 １资料与方法 １．１一般资料：收集从２０１３年１月～２０１５年１月我院收治 吉林医学２０１６年１２月第３７卷第】２期 ・２９８７・ 诊断为非静脉曲张上消化道出血患者共１２２例。将患者抽签 随机分为观察组与对照组。观察组６１例，男２９例，女３２例； 年龄４０～５０岁，平均（４５．５±４．３）岁；病程１～７年，平均（４± 准差（ ± ）表示，组问对比进行 。检验和ｔ值检验，以Ｐ＜ ０．０５为差异有统计学意义。 ２．１）年。对照组６１例，男３０例，女３１例。年龄４２～５１岁，平 均（４６．４±３．９）岁；病程（１～７）年，平均（３±２．２）年。两组患 者男女比例、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义 （尸＞０．０５），具有可比性。 １．２方法：两组患者在使用药物治疗之前测定收缩压（ｉ］ｆｌｎｌ ２结果 ２．１ 两组上消化道出血患者疗效比较：见表１。观察组总有 效率为８４．０％与对照组６４．０％比较显著较高，差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．２ 两组收缩压、心率、血肌酐、血红蛋白比较：两组患者治 疗前临床各项指标数据比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）， Ｈｇ）、心率（次／ｒａｉｎ）、血肌酐（￣ｍｏｌ／Ｉ ）、血红蛋白（ｇ／Ｌ）等指 标，采取对症支持治疗，对两组患者采取禁食，均给予补充相 同的血容量，补液加强营养。观察组采用大剂量的奥美拉唑 （福建省闽东力捷迅药业有限公司，批准文号：国药准字 Ｈ２００５８４９０）治疗，静脉推注４０ ｍｇ／次，２次／ｄ；对照组采用小 剂量奥美拉唑治疗，静脉推注４０ ｍｇ／次，１次／ｄ，连续治疗５ ｄ ｏ １．３ 观察指标：①比较两组患者治疗前及治疗后的收缩压 （ｍｍ Ｈｇ）、心率（次／ｍｉｎ）、血肌酐（ｐｍｌｏｌ／Ｌ）、血红蛋白（ｇ／Ｌ） 治疗后两组患者各项指标较治疗前均有改善，相比较具有统 计学意义（Ｐ＜０．０５），组问治疗后同时间各数据比较相比较， 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。治疗过程中无明显不良反应。 见表２。 表１两组上消化道出血患者疗效比较［例（％）］ 等指标的改善情况；②比较两组患者治疗后的有效率。临床 辽效的评估标准：１ ｄ内出血停止为显效；３ ｄ内出血停止为有 效；３ ｄ后出血未停止，或再次出血者为无效。 １．４ 统计学方法：选用统计学软件ＳＰＳＳ１９．０对研究数据进 行分析和处理，计数资料采取率（％）表示，计量资料均数±标 表２两组治疗前后各临床指标比较（ｉ ４－ｓ） 注：１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３３ ｋＰａ ３讨论 的治疗结果来看，两者均可以改善上消化道的出血情况，但相 比较而言，观察组的各项指标恢复更快，相同的时间内能更好 的改善上消化道的出血状况，有效率相对较高。胡学安 等 研究中将患者分组，常规剂量奥美拉唑治疗组（Ａ组，１３２例） 和大剂量奥美拉唑治疗组（Ｂ组，１４０例），得出的结论为大剂 量奥美拉唑治能有效控制上消化道出血。陈海英 研究中采 引起上消化道出血的因素很多，其中消化性溃疡是致其 出血的最常见的原因，主要表现为十二指肠溃疡出血。长期 的饮酒或使用刺激胃的药物而导致的糜烂性胃炎以及食道、 胃静脉瘤、食道胃结合处的黏膜撕裂、胃癌、息肉等 。 。都 是引发上消化出血的因素，长期慢性的上消化道出血会导致 患者贫血，急性发病则会出血不止甚至休克，严重影响着患者 的生命安全。针对上消化道出血的治疗采用奥美拉唑药物治 疗取得了很好的疗效。奥美拉唑是质子泵抑制剂，属于弱碱 用大剂量奥美拉唑治疗患者总有效率为９３．３３％，显著高于常 规剂量组的有效率６４．４４％，认为大剂量奥美拉唑治疗上消化 道出血的止血效果明显优于常规用药剂量，且无明显不良反 应，与本次研究吻合。 综上所述，奥美拉唑治疗上消化道出血的疗效及其安全 性药物，是强效的ＰＰＩ（质子泵抑制剂），特异性的作用于胃黏 膜壁细胞，抑制壁细胞分泌小管内Ｈ 一Ｋ 一ＡＴＰ酶的活 性。。Ｊ，在很短的时间内快速的抑制胃组织质子泵，有利于血凝 性与使用的剂量有一定的相关性，采用大剂量的药物治疗效 果相对更明显，且无明显不良反应的发生，临床应用可行。 ４参考文献 块的形成，降低胃酸分泌，从而阻断了因胃酸浓度过高而破坏 了胃黏膜。改善胃黏膜血液的循环，恢复上皮细胞的代谢功 能，临床研究表明可获得理想的止血效果 。 本次研究结果表明，治疗上消化道出血，采用每日静脉推 ［１］ 李树斌，刘新平，郑丽，等．大剂量奥美拉唑治疗胃炎 注４０ｒａｇ奥美拉唑２次与每日推注相同剂量的奥美拉唑治１次 致上消化道出血的临床分析［Ｊ］．长春中医药大学学报，２０１１， ・２９８８・ 吉林医学２０１６年１２月第３７卷第１２期 ２７（２）：２８４． 疗重度非静脉曲张性上消化道出血临床观察［Ｊ］．实用医院 临床杂志，２０１２，９（５）：１２２． ［２］ 郑银坤．凝血酶联合奥美拉唑治疗上消化道出血５６例 临床研究［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（８）：９７． ［７］ 许颖莉，李学英，杨改霞，等．奥美拉唑不同剂量治疗非 学杂志，２０１３，１２（１７）：１４２３． ［３］ 詹海勇，黄聪武．不同剂量奥美拉唑治疗非静脉曲张上 消化道出血的疗效比较［Ｊ］．广东医学，２０１２，３３（１）：１２７． ［４］ 李淑芳．普萘洛尔和奥美拉唑预防肝硬化上消化道再 出血的临床观察［Ｊ］．中国中西医结合急救杂志，２００９，１６ （２）：１０９． 静脉曲张性上消化道出血６４例临床分析［Ｊ］．临床和实验医 ［８］胡学安，费舟，李兵，等．大剂量奥美拉唑治疗重症 脑病致上消化道出血的疗效观察［Ｊ］．中国临床神经外科杂 志，２０１２，１７（１）：ｌ８． ［５］ 兰２０８９． 萍，邵锦霞，刘颖，等．奥美拉唑预防呼吸衰竭并 ［９］ 陈海英．大剂量奥美拉唑治疗胃炎致上消化道出血的 发上消化道出血的疗效［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１１，３１（１１）： 临床观察［Ｊ］．中外医疗，２０１３，３２（８）：９７． ［收稿日期：２０１６—０５—０５编校：李晓飞］ ［６］ 易文全，戴志毅，郝卫刚，等．生长抑素联合奥美拉唑治 盐酸氮卓斯汀鼻喷剂联合地氯雷他定治疗过敏性鼻炎的 疗效分析 陈晓鸿，林春招，黄秋平（广东省深圳市福田区人民医院，广东深圳５１８０３３） ［摘要］ 目的：分析过敏性鼻炎患者行盐酸氮卓斯汀鼻喷剂和地氯雷他定联合治疗的效果。方法：选取过敏性 鼻炎１８０例患者临床资料进行回顾性分析，根据治疗时采用的不同治疗方案分成两组，将行单纯盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治 疗８４例患者设为对照组，将行盐酸氮卓斯汀鼻喷剂和地氯雷他定联合治疗９６例患者设为观察组，对两组症候积分、复 发率及不良反应情况进行对比。结果：观察组在两组治疗后喷嚏、鼻塞、鼻瘁与流涕积分均改善基础上，其改善幅度更显 著，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；观察组复发率比对照组低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组总不良反应率对比差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：过敏性鼻炎患者行盐酸氮卓斯汀鼻喷剂和地氯雷他定联合治疗能够改善临床症候， 并降低复发率，可应用于临床。 ［关键词］ 过敏性鼻炎；地氯雷他定；盐酸氮卓斯汀鼻喷 过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，指特应性个体接触致敏原 后由介质释放，并包括多种细胞因子与免疫活性细胞参与的 在对照组基础上，观察组行地氯雷他定（恩理思，Ｓｃｈｅｒｉｎｇ— ｐｌｏｕｇｈ Ｌａｂｏ Ｎ．ｖ，Ｈ２０１４０４５０，５ ｒａｇ／片）治疗：口服，５ ｍｇ／次， １次／ｄ，于睡前服用；两组均持续治疗４周后开始评估疗效。 鼻黏膜慢性炎性反应疾病，临床症状主要表现为鼻塞、鼻痒、 鼻黏膜肿胀等 Ｉ２ Ｊ。对过敏性鼻炎，临床一般采用糖皮质激 素药物经鼻腔喷用治疗，但疗效不佳。本研究针对已选定的 过敏性鼻炎１８０例患者分别行不同治疗方案效果进行回顾性 分析，现作如下报告。 １资料与方法 １．３ 观察指标和评定标准：依据以下标准对过敏性鼻炎症候 积分进行评定。喷嚏：一次连续２—５个、６～１０个与≥１１个 分别计１分、２分与３分；鼻塞：患者能通过鼻呼吸计１分，需 借助口进行辅助呼吸计２分，主要通过口呼吸计３分；鼻痒： 偶尔出现鼻痒计１分，有蚁行感但能忍受计２分，难以忍受计 １．１一般资料：选取本院２０１２年１２月～２０１５年１２月收治 ３分；流涕：每日≤４次、５～９次与≥１０次分别计１分、２分与３ 睡、口苦。 分 。比较两组复发率与不良反应，包括便秘、鼻部刺激、嗜 的过敏性鼻炎１８０例患者临床资料进行回顾性分析，根据治 疗时采用的不同治疗方案分成对照组（８４例）和观察组（９６ １．４统计学处理：数据用ＳＰＳＳ２２．０软件分析，均数±标准差 采用 检验，Ｐ＜０．０５表差异有统计学意义。 ２结果 例）。对照组男女比例４５：３９，年龄１９～６３岁，平均（３９．６２± ２．１Ｏ）岁，病程２～２８个月，平均（１４．２８±１．０５）个月；观察组 （ ±ｓ）表计量资料，采用ｔ检验；百分比（％）表示计数资料， 男女比例５６：４０，年龄ｌ９～６３岁，平均（３９．６３±２．１２）岁，病程 ３～２８个月，平均（１５．２９±１．０８）个月；两组基线资料比较，差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ２．１ 两组治疗前后症候积分对比：治疗后，两组喷嚏、鼻塞、 对照组优，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。 １．２ 方法：本研究对照组行单纯盐酸氮卓斯汀鼻喷剂［爱赛 平，ＭＥＤＡ Ｍａｎｕｆａｃｔｕｒｉｎｇ ＧｍｂＨ（德国），Ｈ２０１００５３６，１０ ｍｌ：１０ 鼻痒与流涕积分均较治疗前显著改善，且观察组改善效果比 ｎａｇ］治疗：采取喷鼻给药方式，１喷／次，２次／ｄ，分早晚给药。