护理记录单书写规范持续改进记录表

护理记录单书写规范持续改进记录表

科室：急诊综合病房 2016年 改 进 目标 预期 1、 规范科内护理记录单书写，提高护理文件书写质量，使护理记录单体现客观、真实、准确、及时、完整，并具有专科特色。确保护理质量安全。 提高护理记录单书写规范率 目2、 预期目标：护理记录单书写规范率达95%。 标 2016年06月01日至06月30日，共抽查急诊综合病房住院病 精品

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监 例病例150份，其中护理记录单规范记录数为112份，不规范记测录数为38份，未按规范记录的主要包括以下几方面：病情观察状及护理措施，出入量记录，BP、P、R、SP02、意识、瞳孔、管路。态 护理记录单规范记录率仅达74.7%。 整 改 前 调查时间 2016年 6月 病情观察及护理措施 17份 出入量 1份 BP、P、R、SP02 3份 意识 瞳孔 管路 5份 5份 8份 原因 分析 料 人 不关心病人病情 思想不重视 有依赖心理 未及时评价 不主动学习 主动观察意识弱未合理利用时间 无动态观察 容易涂改 容易损坏 责任心不强 工作习惯差 为什未讲解清楚 学习能力低 年轻护士多 么重抄率大 工作能力低 护 工作经历少 专科知识储备少 理 记 录 单形式单一 老年患者依从性差 书 培训不够 写 持续性差 病情变化快 规 范 专科书学规范未细化要求 病种复杂 率 工作繁忙 低 书写不规范 表达不清 工作量大 法 环 精品

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整改措 施 1、通过落实各项措施，现科室护理记录单书写规范率达达到预期目标。 2、护理记录单书写仍有字迹潦草的现象，进入下一个循环。 1、切实落实责任制，提高护士法律意识。 2、根据《病例书写规范》制定专科护理记录单书写标准。 3、加强培训，提高护理记录单书写能力。 4、制定考核制度。 AP 精品

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CD1、对护士进行教育督导，必要时采 取一对一教育，增强其法律意识，提高工作责任心。 2、制定符合本专科护理记录单书写 的统一标准。 3、对于本科病人，有病情变化或特殊治疗，需持续评估和评价时，要在护理记录单上有所体现。如：有机磷农药中毒使用阿托品时，需持续评估阿托品化的表现并记录。 4、科室进行集中培训，互相交流。 5、对于学习能力较差的护士，采用大情况的督查。 1、科室全体护士对规范书写 1. 护理记录单的意识增强。 2、急诊综合病房护理记录单书写规范率达95%，达到预期目标。但仍个别护士字迹潦草，与预期目标仍有差距。 带小，优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。 6、对护士进行考核，并加大奖惩力度，考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷等多种形式，如：晨会对患者病情进行提问考核。 7、对考核不过关的人员，分析原因，进行再次培训考核。 精品

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2016年07月1日至07月31日，共抽查急诊综合病房住院病例150份，其中护理记录单规范记录数为143份，不规范记录数为6份，主要还是病情观察及护理措施方面。病人的意识记录方面仍整有个例不规范记录。出入量、BP、P、R、SP02、瞳孔、管路等不改规范记录现象已不存在。总体护理文件书写规范率已达95%。 后 调查时间 2016年 7月 病情观察及护理措施 6份 出入量 0份 BP、P、R、SP02 0份 意识 瞳孔 管路 1份 0份 0份 持续改进前 后 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

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