清远市工伤事故申报表(空白)交社保医保的

编号：

清远市工伤事故申报表

参保单位（公章）：

工伤人员姓名 工伤事故时间 就医机构名称 科室： 工伤事故经过及受伤情况摘要 身份证号码 事故类别 □住院、 □门诊 单位申办人： 联系电话： 社保受理人：

申办时间： 年 月 日 受理时间： 年 月 日

说明 ：

1、本表一式三份，以黑色水笔填写（或打印），医保科、稽查科、参保单位各执一份； 2、参保职工发生工伤事故24小时内，必须填写本表报社保部门备案；

3、未在发生工伤24小时填写本表申报的，社保部门不予受理，不予支付工伤保险待遇；

4、工伤职工必须到市内工伤定点医疗机构就医；因伤情严重的可先到就近医疗机构进行抢救治疗，伤情稳定后及时转市内定点医疗机构继续治疗，并报社保部门备案；

5、工伤职工需转市外就医的，由当地工伤定点医疗机构提出并填写“清远市工伤转院申请表”，由其单位同意并报社保部门批准方可转出（伤情危重的可先转出，二个工作日内须到社保部门补办相关转院手续），擅自到市外就医发生的工伤医疗费用，社保部门不予支付； 6、工伤职工就医时应随身携带身份证（或其他有效证件），以便社保部门工作人员稽查时身份核对； 7、事故类别：①因工受伤、②因工失踪、③因工死亡；

8、各地社保局工伤经办联系及传真电话：市直：3376210、3383483（传真）、清新：5817290、5812319（传真）、城区：3379635（传真）、连州：6677101、6677033（传真）、英德：2233923、2236883（传真）、连山：8716722、8716028（传真）、阳山：7803160、7801528（传真）、佛冈：4284017、4281608（传真）。