见证取样现场制作跟踪记录-自检记录

（监理[ ]见证 号）

合同名称： 合同编码：******

单位工程名称及编号承包人对应单元检测项目工程编号取样部位代表数量桩号高程4095603590452060801组1组1组1组1组1组1组1组1组1组1组1组************************************************************************2017年3月29日2016年3月31日2017年5月27日2016年4月26日2016年4月24日2016年3月12日2016年3月11日2016年3月13日2016年5月6日2016年5月18日2016年5月19日2016年5月18日****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司****工程质量检测有限公司*****************************水利工程 编码：5************************有限公司检测报告编号跟踪监理人员序号组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果1234567101112挡墙砼挡墙砼挡墙砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼箱涵砼4.4.44.4.44.4.43.5.33.5.33.5.33.5.33.5.33.5.33.5.33.5.33.5.3C20挡墙底板望3+724.16~望▽8.79m~▽3+759左岸重挡C19.59m冠梁（望4+101.69~望4+150右岸/报告遗漏报告遗漏报告遗漏WJS*****************************************WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****WJS*****C20挡墙底板望4+020.41~望▽8.70m~▽4+059.33左岸重挡D29.50m望0+965.左岸GH-03排水涵垫层望0+965.左岸GH-02排水涵垫层望0+888右岸GH-01排水涵出口段挡墙砼底板望0+888右岸GH-01排水涵出口段砼护底望0+888右岸GH-01排水涵出口段挡墙砼立板望0+965.左岸GH-03排水涵出口段基础、八字口GJ-01排水涵C20底座砼GJ-01排水涵出口段C20挡墙砼底板、立板GJ-02排水涵C20底座砼/////////17.724.124.925.522.821.624.123.2报告遗漏