民事反诉状
反诉原告（本诉被告）：＊＊＊，男/女，＊年＊月＊日出生，＊族，住址：＊＊＊（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：＊＊＊
联系电话：＊＊＊
反诉被告（本诉原告）：＊＊＊，男/女，＊年＊月＊日出生，＊族，住址：＊＊＊（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：＊＊＊
反诉请求：
事实与理由：
＊＊＊
（写清事实经过、理由、证据及证据来源、证人姓名和住所等情况）
此致
＊ ＊＊人民法院
反诉人（签章）：
＊年＊月＊日
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