２016临床护理质量评价标准 标准名称 临床护理质量评分标准(２016) 临床护理质量评分标准(2016) 临床护理质量评分标准(２０１6) 临床护理质量评分标准(2０16) 临床护理质量评分标准(2０１６) 临床护理质量评分标准(2０16) 临床护理质量评分标准(201６) 临床护理质量评分标准(2016) 临床护理质指标名称 级别 分值 检查方法 备注 如同一问题多次出现,可在该二级目录内重复扣分、该 检查方法适用于整个临床护理评价标准。病房基础管理 2 5 护理人员行为规范符合要求 1、护士站、办公室、治疗时、处置室、污洗室、值班室、库房、护理移动查房车等物品摆放整齐,病房加床符合要求,消防通道畅通,符合要求。 2、病房物品定位放置,床单位整洁,终末处置符合要求,病房及卫生间清洁,无异味,地面干燥无水迹。 3 1 实地查瞧,一处不符合要求扣0、5分,以此类推。 实地查瞧,一处不符合要求扣0。5分,以此类推、 实地查瞧,一处不符合要求扣０.5分,以此类推、 3 2 3 2 基础护理质量 2 ２0 1、晨晚间护理到位 2查瞧患者六清(口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位) 三短(胡须、指、趾甲) 3、患者穿患者衣且佩戴腕带,护士正确识别患者身份,转科患者及时更换腕带,出院患者及时去除腕带 4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符 3 3 实地查瞧３名患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧３名患者,一处不符合要求扣１分 实地查瞧3名患者,一处不符合要求扣１分 实地查瞧3名患者,一处床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物、床单位符合病情要求。 面部清洁,口腔无异味、头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁,指／趾甲清洁,已修剪、 ３ 2 3 ３ 1 1 量评分标准(2016) 临床护理质量评分标准(201６) 临床护理质量评分标准(2016) 临床护理质量评分标准(２016) 临床护理质量评分标准(2０16) 临床护理质量评分标准(201６) 临床护理质量评分标准(２016) 临床护理质量评分标准(2０16) 临床护理质量评分标准(201６) 5、护士按护理级别得要求护理患者 ３ １ 不符合要求扣1分 实地查瞧3名患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧３名患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧３名患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧3名患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧３名卧床患者,一处不符合要求扣1分 实地查瞧3名患者,一处不符合要求扣1分 ６、各种床头表示正确、清晰、规范整洁、 3 1 电子床头显示器内容更新及时,床尾标识准确清晰、规范整洁,各种风险及过敏标识准确、醒目。 7、保护患者隐私,有床帘或屏风适时使用 ３ 1 落实治疗饮食,注意手术、待检患者倡导准备,床头卡饮食种类与医嘱一致,患者患者知晓合理安排进餐时间及种类 失禁患者采取相应措施,如留置尿管、尿套或接尿器等 8、饮食种类与医嘱一致,正确指导患者饮食、餐前评估,必要时协助患者进食并做好相关记录 9、协助卧床患者床上使用便器,失禁患者采取相应措施 3 3 ３ ２ 1０、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务 3 2 以书面医嘱为准,飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱 口服给药:责任护士送药到手,指导服药,瞧服到口 输液护理:正确评估,选择合适得静脉治疗工具,输液瓶上有配药者签名、日期、时间。配好得药液在2h内使用。根据实际情况调节滴速,规范书写输液观察卡,滴数与实际滴数相符,误差不超过±10%滴/分 及时巡视,主动观察,出现并发症处理正确 11、严格三查七对,药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确,输液畅通,无外诊,口服药发放规范。 3 2 实地查瞧3名患者,一处不符合要求扣1分 1２、及时巡视,有观察、了解与处置患者用药与治疗反应得记录,有防范给药差错得措施 3 1 实地查瞧３名患者,一处不符合要求扣1分 临床护理质量评分标准(２０16) 临床护理质量评分标准 (２0１6)危重患者护理质量 2 40 1、危重患者卧位舒适,符合病情需要,有安全防护措施,遵医嘱使用约束具,保持肢体功能位,有预防下肢静 脉血栓得措施 ３ 3实地查瞧3名卧床患者, 一处不符合要求扣1分卧位舒适,符合病房要求,意识不清或模糊患者应使用床档,定时协助患者翻身,床上移动及有效咳嗽。约束具,种类、约束部位、约束时间,记录开始,放松及结束时间,评估约束部位皮肤,血液循环情况,约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求,长期卧床患者保持肢体功能位 置、包括压疮,跌倒,走失,自杀,烫伤等,外出检查及时评估风 险。临床护理质量评分标准 (20１６)临床护理质量评分标准 (2０１6)临床护理质量评分标准 (201６)临床护理质量评分标准 (20１６)临床护理质 量评分标准临床护理质 量评分标准 (2016)临床护理质量评分标准2、高危患者入院有风险评估并记录,病情变化动态评估,评估结果符合患者病情,床头有风险警示标识,预防 措施落实到位,风险发生后华师处理方法正确。3、掌握专科护理常规,并根据专科特点规范实施气道 管理、管道狐狸、疼痛护理等4、管道标识粘贴规范,床头有标识,护理措施到位,中 心静脉导管,PIＣC,留置针等及时维护,记录规范5、有专科并发症得预防措施,对存在得问题有处理措 施 ２ ３实地查瞧３名高危患者, 一处不符合要求扣1分实地查瞧３名患者,一处 不符合要求扣１分实地查瞧3名患者,一处 不符合要求扣1分抽查一名护士,一处不合 格要求扣１分实地查瞧3名患者,一处 不符合要求扣1分 3 5 专科护理措施规范落实各种引流管、导管位置正确,无打折,无移位,标识清晰,粘贴至管道连接处,保持通畅,妥善固定,定时更新,准确 及时记录 ３ 5 3 2 6、护士张熟悉病房情况,每天对危重患者查房、 3 2 7、责任护士知晓所分管患者病情,巡视及时、8、针对危重患者,手术期患者及有创操作患者得病情变化进行评估及护理,评估及时,体现专科特点,符合患 ３ 3 3 10 查瞧3名患者,一处不符 合要求扣1分 危重患者各项治疗,护理措施落实到位,措施有效,关注患者心理状况,手术患者手术交谈记录单填写完整正确,按 (２０16) 者病情。要求及时完成术前准备(皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等),术后根据患者病情及术式采取相应得有效得治 疗及护理措施,体现专科特点及个体化护理。临床护理质量评分标准 (20１6)临床护理质量评分标准 (201６)临床护理质量评分标准 (２0１6)临床护理质量评分标准 (2０１6)临床护理质量评分标准 (201６)临床护理质量评分标准 (20１6)临床护理质 量评分标准临床护理质 量评分标准 (2016)临床护理质 9、护理措施有效,落实到位,正确记录。 3 5实地查瞧3名患者,一处 不符合要求扣１分包括管道、卧位、皮肤、肢体、气道、口腔及药物应用等护理护理措施落实到位,符合护理常规,记录有专科 特点护理文书书写质量 ２ ２5 入院/转科８小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单,首次风险评估入院８小时内完成,轻度危险及以上均要建立风险评估表,入院后行急诊手术者,手术返回后 及时完成风险评估,应每周评估1-2次,项目齐全１、及时完成入院、转科评估单,各种风险评估单。 疼痛评估单及专科护理评估单。 3 3查瞧3名患者护理文书, 一处不符合扣0。5分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣0、5 分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣0。５ 分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣0、５ 分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣０、５ 分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣０。５ 分２、评估符合患者病情,病情变化随时评估,各评估单 填写完整,首次评估与再次评估及时准确、3、入院告知书,各种书面知情书;患者、护士签字及 时、完整、有效。4、以评估结果制定符合病情得全面、系统、个性化得护理计划,切实可行,无重复遗漏等情况,根据患者病 情有适时得护理计划停止、增加及修正 ３ 3 3 1入院告知书:患者、护士签字及时、完整,替患者本人签 字须注明与患者关系护理计划具体、用词规范,使用医学术语,责任护士帮助 患者及其家属了解病情及护理得重点内容、 ３ 3 5、住哪可护理指标具有专业特点可测量。 提问单楣栏(入院时间,日期,住院天数,手术后或产后天数、提问绘制时间、内容记录)填写正确,40度—42度之间得应栏内填写内容正确,在相应栏内准确记录呼吸, 血压,体重,大小便次数及出入水量。6、体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求,体温单原始记录至少保留一周,发热、围手术期及特殊 患者按规定加测,护理周程记录及时准确7、入临床路径得患者,护理路径及时跟进,护理措施与 ３ 2 3 １查瞧３名患者护理文书, 量评分标准 (2016)临床护理质量评分标准 (2０16)临床护理质量评分标准 (201６) 病情、医嘱路径相符一处不符合要求扣0。5 分８、医嘱执行及时,谁执行谁签字。抢救患者后6小 时内据实补录口头医嘱并及时签字、9、护理记录使用医学术语,及时、准确,有连续性,内容全面、语句通顺,准确评价效果,与护理计划相一致, 体现专科护理特点 3 1查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣０。5 分 3 5 取回得血制品应在30分钟内输注,输血前、满装血液制品之间必须用胜利盐水冲管,输血速度按照嫌慢后快原则。前15分钟密切观察患者有无输血反应,确认患者无输血反应或自觉不适应后,可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。输血记录包括开始时间,输血速度,体现先慢后快原则,输注成分、血量、血型、巡视记录,患者一般情况,输血结束时间,两袋血液制品之间 用生理盐水冲管等内容。临床护理质量评分标准 (201６) 1０、输血记录规范 3 3查瞧3名患者护理文书, 一处不符合要求扣0.５分临床护理质量评分标准 (2016)临床护理质量评分标准 (2016)临床护理质量评分标准 (2０16)临床护理质 量评分标准 (２０16)临床护理质量评分标准1１、根据病情记录危急值结果:凡有刻度得管道要记 录置入长度,特殊管道需记录外流长度、 ３ 1查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣0。5 分查瞧3名患者护理文书,一处不符合要求扣0。5 分 12、转科、出院病历护士长检查并签字 3 １ 健康教育 1、入院 患者,及时进行宣教,患者知晓安全知识,病区环境,相关制度及科主任、主管医师,护士长,责任护士姓名 ２、患者或家属了解相关药物得作用、副作用及注意事项 3 2 10 2 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0.5分 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0.5分 ３ ２ (20１6) 临床护理质量评分标准(２0１6) 临床护理质量评分标准(2０１６) 临床护理质量评分标准(2016) 临床护理质量评分标准(2016) 临床护理质量评分标准(20１６) 临床护理质量评分标准(２016) 临床护理质量评分标准(２01６) 临床护理质量评分标准 (2016) 临床护理质量评分标准(２０16) 临床护理质量评分标准３、患者或家属了解患疾病得名称及主要治疗方法,了解相关疾病防治知识,特殊检查,有创护理操作及治疗得注意事项并予以配合 4、健康宣教内容与评估、计划相符合(包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛,活动等) 5、护士能够提供书面、视频或其她形式得健康教育指导材料,了解患者对护理工作得反映,根据反馈意见采取可持续改进得措施 6、出院指导贯穿在住院过程中,根据病人得病情及需求进行合理用药,健康锻炼,健康促进、定期复查,自我护理等知识得指导。 重点扣分项 3 2 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0。5分 现场访谈３名患者,一处不符合要求扣0.５分 现场访谈３名患者,一处不符合要求扣0、5分 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0.5分 3 2 3 2 3 １ 2 1、未进行健康教育或健康教育无效,患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意 2、超过5人不穿患者衣服或不佩戴腕带者,床头卡内容与患者基本信息(姓名、性别、年龄等)不一致 3、由陪护进行护理操作 3 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣０、5分 现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0、5分 实地查瞧,此项不合格者扣5分 查瞧３名患者护理文书,此项不合格者扣5分 查瞧3名患者护理文书,此项不合格者扣５分 3 3 4、未根据病情及时进行风险评估或专科评估、制定护理计划,护理记录与实际情况不符,未体现专科特点 5、病危病重、手术及有特殊情况得患者未进行护理记录 3 ３ (20１6) 临床护理质量评分标准(2０１6) ６、重点患者无安全防护措施,存在严重得安全隐患或由于护理措施不到位,出现护理安全(不良)事件隐瞒不报,如压疮、冻疮、烫伤、管道滑脱等严重护理并发症 3 实地查瞧,此项不合格者扣5分