承包单位:监理单位:构造物名称施工时间合 同 段:本表编号:
桩号及部位规定值或项次检查项目允许偏差实测数据宽、高1枕梁尺寸（mm）长长、宽2板尺寸（mm）厚3顶面高程（mm）是（否）满足设计要求，详见路基、路面构造物高程测量表 号4外观检查：板顶纵坡（%）自检意见：质检工程师：监理意见：日期：监理工程师：检查：
复核：
日期：
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