附录A 工程监理单位用表
A.0.1 总监理工程师任命书应按本规范表A.0.1的要求填写。
表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
1
A.0.2 工程开工令应按本规范表A.0.2的要求填写。
表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号： 致： （施工单位） 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
2
监 理 通 知 单
工程名称：兴安花园居住区C4#楼 编号：
致： 枣矿集团中兴建安建筑公司第一项目部C4#楼 （施工项目经理部）
事由： 关于砼浇筑成型后期养护事宜;5月15日对十八层墙柱砼强度
进行回弹后，砼强度偏低，原因是砼成型后养护不及时
内容：
1、混凝土养护是补充水分，降低失水速率，防止砼裂纹，
确保砼达到各项力学性能指标的重要措施；
2、在砼初凝、终凝期，应及时进行养护以确保砼所需要的 湿度；
3、应采取覆盖或喷涂养护剂等措施，确保砼强度不受质量 的影响；
4、以上事宜希望项目部认真的落实和整改。
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
3
A.0.4 监理报告应按本规范表A.0.4的要求填写。
表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号： 致：________________________（主管部门） 由________________________（施工单位）施工的___________________ ____（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字） 年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
4
A.0.5工程暂停令应按本规范表A.0.5的要求填写。
表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于
原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
5
A.0.6 旁站记录应按本规范表A.0.6的要求填写。
表A.0.6 旁站记录
工程名称： 编号： 旁站的关键部位、 施工单位 关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站结束时间 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 年 月 日 时 分 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。
6
A.0.7 工程复工令应按本规范表A.0.7的要求填写。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年
月 日 时起恢复施工。
附件：复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
7
A.0.8 工程款支付证书应按本规范表A.0.8的要求填写。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写） （小写： ）。 其中： 1. 施工单位申报款为： 2. 经审核施工单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
附录B 施工单位报审、报验用表
8
施工方案报审表
工程名称：济宁嘉盛商贸城C区 编号： 致： 微山县东方建设工程监理公司 （项目监理机构） 我方已完成 质量通病预防措施 方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附： 施工方案 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
9
工程开工报审表
工程名称：济宁嘉盛商贸城C区 编号： 致： 济宁嘉盛置业有限公司 （建设单位） 济宁市中元建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方承担的 济宁嘉盛商贸城C区 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于 年 月 日开工，请予以审批。 附件：1.开工报告 2.证明文件资料 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日
10
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
11
B.0.3 工程复工报审表应按本规范表B.0.3的要求填写。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附：证明文件资料
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
12
B.0.4 分包单位资格报审表应按本规范表B.0.4的要求填写。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称（部位） 分包工程量 分包工程合同额 合 计 附：1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4. 施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
13
B.0.5 施工控制测量成果报验表应按本规范表B.0.5的要求填写。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表
施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
14
表B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表
工程名称：济宁嘉盛商贸城C区1#楼 编号： 致： 微山县东方建设工程监理有限公司 （项目监理机构） 于 2014 年 8 月 15 日进场的拟用于工程 基础 部位的 钢筋原材料 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1. 工程材料、构配件或设备清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日
15
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
16
B.0.7 隐蔽工程、检验批、分项工程质量报验表及施工试验室报审
表应按本规范表B.0.7的要求填写。
表B.0.7 模板拆除 报审、报验表
工程名称： 兴安花园C4#楼 编号：
致： 枣庄科信监理公司七部 （项目监理机构） 我方已完成 十六层1-17⁄A-H轴 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。
附：
1、避雷针引下线和变配电室接地干线敷设工程检验批质量验收记录表 2、避雷针装置隐蔽验收记录
3、电线导管、电缆导管和线槽敷设工程检验批质量验收记录表 4、电气隐蔽工程验收记录
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
17
B.0.8 分部工程报验表应按本规范表B.0.8的要求填写。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件：分部工程质量控制资料
施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：
专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：
项目监理机构（盖章） 总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
18
表B.0.9 监理通知回复
工程名称：兴安花园居住区C4#楼 编号：
致： 枣庄科信监理公司 （项目监理机构）
我方接到编号为 014-4-004 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附：
1、我项目部已让木工对模板进行批量更换，并安排专人对木工进行技术交底工作； 2、已安排人员进行修补； 3、已派人进行拆除、清理；
4、悬挑层阳台地梁、卫生间上翻后期统一浇筑； 5、室内杂物、建筑垃圾已逐层进行清理；
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师或专业监理工程师（签字）
年
月
日
19
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
20
B.0.10 单位工程竣工验收报审表应按本规范表B.0.10的要求填写。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件：1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料
施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收。
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
21
B.0.11 工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表B.0.11的要求填写。
表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。 附件： 已完成工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文件 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 1. 施工单位应得款为： 2. 本期应扣款为： 3. 本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份； 工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
22
B.0.12 施工进度计划报审表应按本规范表B.0.12的要求填写。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。 附件： 施工总进度计划 阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
23
B.0.13 费用索赔报审表应按本规范表B.0.13的要求填写。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔理由： 附件： 索赔金额的计算 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。 同意或不同意索赔的理由： 附件： 索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
24
B.0.14 工程临时或最终延期报审表应按本规范表B.0.14的要求填写。
表B.0.14 工程临时或最终延期报审表
工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。 附件： 1. 工程延期依据及工期计算 2. 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □ 同意临时或最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
25
附录C 通用表
C.0.1 工作联系单应按本规范表C.0.1的要求填写。
表C.0.1 工作联系单
工程名称： 编号：
致：
发文单位
负责人（签字） 年 月 日
26
C.0.2 工程变更单应按本规范表C.0.2的要求填写。
表C.0.2 工程变更单
工程名称： 编号： 致： 由于 原因， 兹提出 工程变更，请予以审批。 附件 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他 变更提出单位： 负责人： 年 月 日 工程数量增或 减 费用增或减 工期变化 设计单位（盖章） 设计负责人（签字） 建设单位（盖章） 负责人（签字） 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
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C.0.3索赔意向通知书应按本规范表C.0.3的要求填写。
表C.0.3 索赔意向通知书
工程名称： 编号：
致：
根据《建设工程施工合同》 （条款） 的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。
附件：索赔事件资料
提出单位（盖章） 负 责 人（签字）
年 月 日
28
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