特种设备使用单位安全隐患自查自纠表

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特种设备使用单位安全隐患自

查自纠表(总1页)

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特种设备使用单位安全隐患自查自纠表联系人使用单位名称(盖章）电话地址乡镇(街道、园区) 整改计划及措施（可附资料）序号 1 2 3 4 5 自查项目锅炉压力容器客梯电梯货梯起重机械场内机动车辆在用数量注册登记数量未注册登记数量检验有效期内数量超期未检数量安全附件（安全 6 阀、压力表等校检情况 7 8 9 持证作业人员数未持证上岗人数管理机构 □有机构名称： □无 □有专职＿人兼职＿人 □无 10 管理人员安全管理员是否持证 □有 □无 11 特种设备安全管理制度 □已制定 □未制定 12 事故应急救援预案 □已制定 □未制定 13 特种设备安全技术档案 □已建立 □未建立 14 其它情况说明联系电话：填报日期：自查填报人：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人:

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