广州长安医院医疗质量缺陷界定标准与处理办法
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。
轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，并出现不良后果。
重度缺陷：严重影响疗效或造成组织器官损害致功能障碍，引起较严重后果。
1、病历书写缺陷
轻度缺陷：
（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；
（2）整份病历有2处以上无上级医师签名；
（3）连续三天以上无病程记录；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
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中度缺陷：
（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；
（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；
（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；
（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；
（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；
（6）专科患者病历无专科情况记录；
（7）转科患者无转科及接收记录；
（8）会诊单和各种检查单有缺失；
（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；
（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。
（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。
（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。
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（13）手术前谈话签字记录不完整、术前小结缺项；病历记录缺页造成病历不完整。
重度缺陷：
（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；
（2）病危患者4小时、病重患者1天无上级医师查房、无病程记录；
（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；
（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；
（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。
（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
（7）有明显篡改病历痕迹者。
（8）缺注册医师书写或签名的入院记录。
2、诊断缺陷
轻度缺陷：
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（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；
（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；
（3）过度使用不必要的辅助检查者；
中度缺陷：
（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；
（2）非疑难病症超过三天诊断不明，并未按诊断规范组织会诊或上报；
（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；
（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；
（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。
重度缺陷：
（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；
（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；
（3）因实施诊断措施失误而脏器组织的损伤；
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（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；
（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。
（6）病理标本丢失，影响诊断治疗者。
3、治疗缺陷
轻度缺陷：
（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；
（2）辅助治疗不当，未影响疗效；
（3）滥用不必要的药物或治疗手段；
（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。
（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。
中度缺陷：
（1）用药不当、处置失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；
（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；
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（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。
（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果。
（5）应邀会诊科室接到会诊通知单4小时内、急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者。
（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。
（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。
重度缺陷：
（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；
（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；
（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。
（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。
（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者。
（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。
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4、抢救缺陷
轻度缺陷：
（1）抢救病例无上级医师指导；
（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；
（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。
中度缺陷：
（1）抢救不及时或措施不力；
（2）设备运转不佳影响抢救；
（3）抢救中相关科室配合不力；
（4）抢救操作不当造成组织损伤。
重度缺陷：
（1）抢救不及时导致延误抢救时机；
（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；
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（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；
（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；
（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；
（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。
5、手术缺陷
轻度缺陷：
（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；
（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；
（3）器械使用不当造成患者负损伤；
（4）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合。
（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成无严重后果。
中度缺陷：
（1）手术粗暴造成组织过度损伤，但无后遗症；
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（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血者。
（3）操作不当导致感染而影响愈合；
（4）违反手术分级管理的越级手术；
（5）无正当理由致择期手术术前等候时间超过3个工作日（特殊病例除外）。
（6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。
重度缺陷：
（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术未达预期者；
（2）手术操作不当损伤脏器组织，导致血肿、瘘管、窦道形成影响患者生理功能；
（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；
（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；
（5）术后体内遗留非治疗性异物；
（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；
（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签
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字手续，术后发生争议。
6、院内感染控制缺陷
轻度缺陷：
（1）器械、敷料消毒不达标，但尚未引起感染；
（2）重点部门（包括手术室、重症监护室、产房、新生儿科、感染性疾病科、口腔科、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室）空气消毒不达标，但尚未引起感染；
（3）住院期间发生医院感染，未及时报告。
（4）检验科、手术室、感染科等污物、污水处置不符合规范。
中度缺陷：
（1）法定传染病患者未进行消毒隔离，但尚未交叉感染；
（2）违反无菌操作原则，致使无菌切口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；
（3）因抗感染药物不合理应用引起二重感染；
（4）因漏报医院感染，导致3例以上医院感染暴发。
重度缺陷：
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（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染3例以上及食物中毒；
（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；
（3）因消毒灭菌不当造成同种同源病原体在短期内发生3例以上感染。
（4）因输血、输液、血液透析导致爱滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性传染病感染。
7、麻醉缺陷
轻度缺陷：
（1）因麻醉本身原因，效果不佳，影响手术进行。
（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。
中度缺陷：
（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者。
（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。
（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部损伤；
重度缺陷：
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（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者。
（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。
（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者。
（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者。
（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。
（6）麻醉科医生术前未访视患者、未签署麻醉术前知情同意书者。
（7）麻醉医生因观察疏忽造成患者术中水中毒、过早拔管而造成后果者。
8、手术室缺陷
轻度缺陷：
（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者。
（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。
中度缺陷：
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（1）遗失标本，影响诊断治疗。
（4）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。
重度缺陷：
（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品。
（2）手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。
（3）因未严格查对，术中输错血或用错药。
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