分项工程名称：涵洞总体 所属分部工程名称： 所属单位工程名称：路基工程
工程部位： 施工单位：湖北大广北高速公路路基施工第十一合同段 监理单位：湖北大广北高速公路监理
湖北路桥项目部 第四合同段武汉公路高驻办 （桩号、墩台号、孔号） 编号：B-173-D基本要求 项 次 实 项 实 目 1 2 3 4 5 6 符合基本要求，见B-173-1-D11- 规定值或 允许偏差 明涵20，暗涵50 ±20 +40，-10 +100，-50 ±20 1□1-□□□□ □□
实 测 值 或 实 测 偏 差 值 1 质 量 评 定 10 平均值、代表值 合格率（%） 检查项目得分 权值 2 3 1 1 3 1 检查项目 2 3 4 5 6 7 8 9 轴线偏位（mm） 流水面高程（mm） 涵底铺砌厚度（mm） 长度（mm） 孔径（mm） 净高（mm） 明涵±20， 暗涵±50 分项工程得分 ＝∑（检查项目得分*权值）/∑（检查项目权值） 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 见B-173-2-D11- 见B-173-3-D11- 减分 减分 监理意见 得分： 质量等级： 检测负责人： 检测： 记录： 复核： 日期：
分项工程基本要求评定表
分项工程名称：涵洞总体 所属分部工程名称： 所属单位工程名称：路基工程
工程部位： 施工单位：湖北大广北高速公路路基施工第十一合同段 监理单位：湖北大广北高速公路监理
湖北路桥项目部 第四合同段武汉公路高驻办 （桩号、墩台号、孔号） 编号：B-173-1-D
序号 1 2 3 结论 监理意见及签名 检查负责人： 复核： 日期：
基本要求 涵洞施工应严格按照设计图纸、施工规范和有关技术操作规程要求进行。 各接缝、沉降缝位置正确，填缝无空鼓、开裂、漏水现象；若有预制构件，其接缝应与沉降缝吻合。 涵洞内不得遗留建筑垃圾、杂物等。 1□1-□□□□ □□
检查评定结果
分项工程外观鉴定评定表
分项工程名称：涵洞总体 所属分部工程名称： 所属单位工程名称：路基工程
工程部位： 施工单位：湖北大广北高速公路路基施工第十一合同段 监理单位：湖北大广北高速公路监理
湖北路桥项目部 第四合同段武汉公路高驻办 （桩号、墩台号、孔号） 编号：B-173-2-D
序号 1 2 3 4 合计减分 监理意见及签名 检查负责人： 复核： 日期：
外观鉴定 洞身顺直，进出口、洞身等衔接平顺，无阻水现象。 帽石、一字墙或八字墙等应平直，与路线边坡、线形匹配，棱角分明。 涵洞处路面平顺，无跳车现象。 外露混凝土表面平整，颜色一致。 减分理由 1□1-□□□□ □□
减分数
分项工程质量保证资料评定表
分项工程名称：涵洞总体 所属分部工程名称： 所属单位工程名称：路基工程
工程部位： 施工单位：湖北大广北高速公路路基施工第十一合同段 监理单位：湖北大广北高速公路监理
湖北路桥项目部 第四合同段武汉公路高驻办 （桩号、墩台号、孔号） 编号：B-173-3-D
序号 1 2 3 4 5 6 合计减分 监理意见及签名 检查负责人： 复核： 日期：
质量保证资料 所有原材料、半成品和成品质量检验结果 材料配比、拌和加工控制检验和试验数据 地基处理、隐蔽工程施工记录和大桥、隧道施工监控资料 各项质量控制指标的试验记录和质量检验汇总图表 施工过程中遇到的非正常情况记录及其对工程质量影响分析 施工过程中如发生质量事故，经处理补救后，达到设计要求的认可证明文件 减分理由 1□1-□□□□ □□
减分数
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