工程名称施工单位分包单位序 号主控项目模板分项工程(现浇结构模板安装)检验批质量验收记录施工执行标新建南京至安庆铁路NASZ-9标段江宁南站中铁十二局集团有限公司/检验批部位项目经理分包项目经理PB/1-6基础地梁董宝贵/准名称及编号专业工长施工班组长TJ4.1.22建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202-2002（2011）黄活坚黄琦章监理(建设)单位验收记录GB50204-2002（2011）的规定施工单位检查评定记录安装现浇结构的上层模板及其支架时,下层楼/1板应具有承受上层荷载的承载能力,或加设支架;上、下层支架的立柱应对准,并铺设垫板在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝模板隔离剂未沾污钢筋和砼接槎2土接槎处。处，符合要求模板安装应满足下列要求：1模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；12模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能或防碍装饰工程施工的隔离剂；3浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；4对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得2产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，3其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏,且应安装牢固,其偏差应符合下表的规定。项项目(预埋件和预留孔允许偏差(mm)洞)次142345项次1253预埋钢板中心线位置预埋管、预留孔中心线位置中心线位置插 筋外露长度中心线位置预埋螺栓外露长度中心线位置预留洞尺 寸项目(现浇结构模板安装)轴线位置底模上表面标高截面内部尺寸层高垂直度基 础柱、墙、梁不大于5m大于5m335+10,02+10,010+10,0允许偏差(mm)5±5±10+4，-56825534924132231010 模板的接缝无漏浆；在浇筑混凝土前，木模板浇水湿润，模板内无积水；模板与混凝土的接触面清理干净并涂刷隔离剂；浇筑混凝土前，模板内的杂物已清理干净；符合要求用作模板的地坪平整光洁，无影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓现象。符合要求/∕一 般 项 目21112432280734122282479371522071993120301010512653137113123241317111241127104371814-2-1-4-6-63-92-9003-226257312442016212-52472420146-3-5-27524371612143423456相邻两板表面高低差表面平整度施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论 监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日
