（监理【 】月总 号）
合同名称： 合同编号： 工程或费用名称 本月前累计完本月承包人申本月监理机构监理审 核意见 备 注 成金额（元） 请金额（元） 审核金额（元） 合同单价项目 合同合价项目 应支付金额 合同新增项目 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其 他 应支付金额合计 扣除金额 工程预付款 材料预付款 保 留 金 违约赔偿 其 他 扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人1份，承包人3份，监理机构2份，作
为月报及工程价款月支付证书的附件。
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