医药费鉴定申请书

　　小额贷款中心：

　　我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。

　　现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。

　　我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！

　　申请人：

　　________年____月____日

医药费鉴定申请书

　　xx镇卫生院：

　　我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。

　　我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

　　我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！

　　特此申请！

　　申请人：

　　申请日期：

医药费鉴定申请书

　　申请人名称：_________________申请人地址：________________

　　是否共同申请：_________________□是

　　邮政编码：______________联系人：______________电话(含地区号)：_____________传真(含地区号)：_____________

　　代理组织名称：_________________无商标种类：_________________一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：_________________中文“_______________”

　　类别：_________________11商品/服务项目：_________________

　　1、灯;

　　2、照明器械及装置;

　　3、汽车照明设备;(附页：_________________1页)

　　4、水龙头;

　　5、水暖装置;

　　6、地漏;

　　7、装饰喷泉;

　　8、沐浴用设备;

　　9、盥洗盆(卫生设备部件);

　　10、坐便器;(有附页)

　　申请人章戳(签字)：_________________

　　代理组织章戳：_________________

　　代理人签字：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

医药费鉴定申请书

　　申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。

　　被申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。

　　申请事项：

　　1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

　　2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

　　事实与理由：

　　被申请人诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）

　　请予准许。

　　此致xx市xx区人民

　　申请人：_________

　　日期：_________年____月____日