班主任老师、校领导：
我是_______年级_______班学生_______，因______________原因，经家长同意，现需办理退学手续。本人现已回到老家，不方便亲自办理，现委托同学__________帮我办理。望班主任老师及校有关部门准许。对老师及学校的教育之恩深表感谢。
委托人：__________
受托人：__________
_____年_____月_____日
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