尊敬的xx老师：
本人姓名xx班级，因（请假原因）需前往（请假前往地点）请假xx日，请假从xx月xx日至xx月xx日共_日。本人联系方式_。
本人保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并保持联系方式二十四小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
班级意见：
班主任意见：
学院团委意见及盖章：
申请人：
20xx年xx月xx日
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