姓名： 性别：_____年龄：_____住院号：_____
委托人（患者本人）：性别：_____年龄：_____
有效证件号码：_______________
住址：_______________
委托人： 性别：_____年龄：_____联系电话：_______________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
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