___县农合办：
本人___，_，_族，___自治县___村民委员会___小组人，生于___年_月_日，身份证号码：________________。
因长期在____打工，怀孕不能赶回本地住院分娩，在_____人民医院住院分娩，共用医疗费_____。因为本人户口在___乡__村，又在本地参加新农合，希望有关部门给予办理为谢。
申请人：___
___年_月_日
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