原告:_________________
名称:_________________
地址:_____________
电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________
职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________
性别:______________
年龄:_____________
民族:_____________
职务:_____________
工作单位:_____________
住所:________________
电话:_____________
被告:_________________
名称:_________________
地址:_____________
电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________
职务:_____________
诉讼请求:________________
事实和理由:_____________
此致
___________人民
原告人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:_________________1、本诉状副本__________份。
2、行政处理决定书_____份。
3、其它材料___________份。
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